伟大历程，辉映病案心

中国医院协会病案专业委员会

胡燕生

中国.北京

　　四个方面的实施需要高质量的医疗信息数据

　　我国医疗、医药、医保体制改革，基本医疗保障付费方式DRG/DIP改革的实施需要高质量的医疗信息数据；医疗机构科学、合理发展需要高质量医疗信息数据；实现习总书记“小康社会、健康中国”战略目标需要高质量医疗信息数据；为全国人民提供安全、有效、费用合理的医疗服务及评估、评价需要高质量的医疗信息数据。

　　医疗机构中产生医疗信息数据的病案整体质量管理与技术正在被越来越多的政府部门及重要领导人，被医院院长所接受。面对客观存在的缺陷，不得不多想些办法提高和保障病案这个承载医疗信息数据的管理。做些执行力非常强的工作，为达到DRG/DIP分组付费的合理性。以住院病案为例，虽然只是人的全生命周期中的一种记录，但却与研究和实施医保付费方式、付费准确、合理有直接关系，是保证医院、医保、患方利益的证据之一。因此病案中医疗信息数据质量是关键点。相关联的所有人均是质量的责任人，包括住院病案新葡的京首頁填写质量。

　　DRG基础知识

　　✦五个基本理论：病情严重程度、治疗必要性、治疗难度、疾病愈合、医疗资源消耗程度。

　　✦三项内容：一种病人分类方法、基于诊断对病人分类、治疗与发展费用关联。

　　✦两个分组特点：疾病性质相同或相近、资源消耗相近、有分组效果评价指标和变异数据做质量保证。

　　✦应用目的：尽可能解决医疗费用持续上升中不合理部分。

　　✦标准：ICD标准、数据库标准、分组器标准。

　　✦DRG与ICD技术关系：每组DRG均对应标准的ICD编码。

　　✦DRG与临床路径技术关系：规范医疗行为、质量安全、服务效率、控费。

　　✦基本原则：科学使用、可操作性、权威性。

　　DRG理论与医疗信息数据关系

　　医疗信息中通过临床医师的书写、记录，要充分表达出DRG基本理论，准确描述清楚疾病严重度、疾病性质、合并症、并发症、针对性治疗手段，疾病转归。例如良性？恶性？急性？亚急性？慢性？精神性？躯体性？是疾病？外伤？是先天性？后天性？是否伴基础病？并发症？伴发几种疾病？如疾病分级、分期？全身状况？是保守？还是手术？是放疗？化疗？靶向？综合？是传统手术方式还是微创？腔镜？介入？射频？达芬奇？张力性补片？骨折是手法复位？石膏固定？还是切开复位？各种人工关节置换？是否器官移植？治疗方式的必要性要实事求是的记录下来。

　　治疗难度：是手术？保守？综合？疾病本身？设备仪器器械？还是手术者？管理协调难度？

　　疾病愈合：转归不同，结果不同，如治愈、未愈、好转、死亡。

　　医疗资源消耗程度：合理、合情、合规、合法、有依据。

　　因此要求各级医师记录、书写医疗信息有理、有据，重视病历、病程记录书写质量，要对病历内涵质量负责，对医保付费负责。

　　说明的几个问题：

　　1、什么与医疗信息数据质量有关：

　　直接相关：各级临床医师、护士、医技医师、财务人员、病案科室编码员、继续医学教育、学历教育、职称晋升、医疗机构各级领导。

　　见接相关：各级卫健委、相关政策、法律法规、行业标准、历史遗留问题。

　　2、医疗数据质量保证：

　　各级领导、医师、编码员、相关政策、法律法规、行业标准、学历教育、继续教育、先进管理工具、评价评估体系、顺畅的职称晋升、先进的管理理念。

　　3、完整病案中的医疗信息：

　　病案、住院病案新葡的京首頁是临床医疗信息载体，病案中的多种记录可以保证住院病案新葡的京首頁中信息数据质量，临床医师按疾病诊断学书写，依据WHO提供的主要诊断选择和书写原则书写疾病诊断、手术、操作名称。三甲医院临床医师学历很高，不允许书写中反复出现低级质量缺陷，鼓励他们了解ICD技术和DRG知识。

　　编码员对疾病、手术、操作是遵循国际疾病分类学进行分类、编目，承担编码准确的质量责任。应掌握疾病分类法，各卷应用关系，查找索引方法，编码步骤，主导词选择原则，研讨难点，尽快补齐自身短板。从现在开始了解ICD-11技术结构及技术特点。

　　4、影响编码准确率因素：

　　近20年国内编码技术水平有很大提升，但仍无法满足付费方式改革及实施的需要。增加培训频率是一种提高的途径。医院各级领导应提供机会，更应提供晋升上一级专业技术职称的机会，以弥补缺陷和不足。

　　帮助病案科室的学术、学科建设，畅通高级专业技术职称晋升的路径，尽快多培养出国际疾病分类学专家、学家、学者。这也是付费方式平稳实施的需要。

　　努力提高和持续保障医疗信息数据质量，培养出高质量专业技术队伍，是各级医院管理者的责任。组成团队，向着一个方向做好医疗信息数据质量工作，以助力我国医改中非常重要的基本医疗保障付费方式改革实施成功！

　　这是第二个百年中应该做的事，任重道远。病案医疗信息数据质量及管理将会被持续关注。

　　致谢！