5月16日15:00-16:30【奇点医管面对面】第3期《支付｜DRG/DIP医保支付全链路管理——年终清算》（下篇）在奇点数智研究院顺利开播，本期授课讲师详细解读了年终清算中绩效评价、机构系数调整、负面清单和总额预付4方面内容，课中老师们交流互动不断。

　　【奇点医管面对面】在此感谢所有积极参与本次课程并相互转发分享的医管同仁们，也请你们持续关注【奇点周四三点直播间】，在这里，我们共融医管经验，共聚医管人心~

　　5月23号15:00（下周四三点）

　　第4期·《DRG/DIP医保支付全链路管理——月度结算》邀您收看！

　　本期摘要

　　绩效评价首先是应用于年度清算的依据，关系到医疗机构能争取多少全市5%的风险调节金，绩效评价结果起决定性作用，如果医疗机构绩效排名靠后，将体现在院内运营管理工作不到位，即使医疗机构亏损了，也只能获得极小部分的基金补偿。2022年以前，很多地区并没有把绩效评价结果纳入到风险调节金的拨付分配参考中，但今年很多地区已直接将绩效评价结果纳入到清算内容中。

　　医保对医疗机构开展绩效评价将主要从这6种情况入手，同样的，医疗机构开展院内绩效评价常态化监管也可从这六条脉络开始梳理：组织建设情况，医疗服务情况，费用控制情况，管理质量情况，任务完成情况，以及负面清单。

　　脉络一

　　组织建设情况

　　包括医院的内部管理制度、绩效分配制度和专职人员配备，这里的专职人员配备特指的是病案ICD编码老师。

　　我们发现很多医疗机构在编码人员的配备上还是不足的，编码人员配备一般是当地根据每百份病案的编码人员配置计算获得，如果医疗机构的编码员配置低于本地平均值，可能会相应进行扣分，因为，编码人员的配置是一定程度上反映医疗机构对数据基础的重视度，是数据质量保障的实操人员。

　　另外建议医疗机构开展的所有的培训，一定要有培训制度，培训落实和培训依据，保留完整的会议记录文档。

　　脉络二

　　医疗服务情况

　　包括费用/时间消耗指数、DRG病组(DIP病种）覆盖数、CMI等。

　　此类指标主要用于医疗机构服务效率和能力的评价，绩效评价将根据全市同级别医疗机构的指标水平从高到低进行排列，最终再由高到低进行打分。

　　脉络三

　　费用控制情况

　　包括参保患者自费率、次均费用、人次人头比、住院人次和门诊医保基金使用占比。

　　此类指标主要是考核医疗机构是否让患者重复入院，是否转嫁费用至患者自费项目等，能够一定程度体现转嫁费用的情况。

　　医疗机构可能会疑惑以上指标占比多少算合理？答案显而易见，需要放在全市的水平上与平均值对比，这个结果最终根源依然是来源于本地区医疗机构本身，即行业自治。唯有医疗机构自身合理合规操作，以上指标占比发生异常的情况将是可以规避的。

　　脉络四

　　管理指标情况

　　包括结算清单完整率、准确率和特殊结算病例占比。

　　在上一期中我们也特别提到，为了保证结算清单的数据完整且准确，医疗机构填写的主要诊断、主要手术一定要重点质控审核，这2个重点字段一旦发现问题，在特例单议中会直接一票否决。

　　脉络五

　　任务完成情况

　　包括病种覆盖率、入组结算率和医保基金覆盖率这三方面进行考核。

　　医保基金覆盖率是按DRG（DIP）付费的医保基金支出除以医疗机构60天以内住院病人医保基金支出，相当于医保患者的基金费用报销与全体住院病人的费用比较。

　　脉络六

　　负面清单

　　特别需要关注的一项考核内容是负面清单，考核的内容主要通过3个途径获得：1是监管处常规抓取获得；2是常规数据质量上传获得；3是现场检查获得。医疗机构需要明确的是当进入专家现场检查环节时，说明在医保监管处或其他常规数据上传中已经发现了高风险的清单。

　　负面清单考核的第一项就是管理行为上的，包括低标入院、分解住院、不合理收费等；第二项是数据质量，包括高码低编，其次包括分级收费，推诿患者的考核。

　　基于以上这六条脉络开展常态化运营监管，且一定程度的了解绩效评价的4种检查形式和2种评价方式，相信医疗机构能更从容的面对医院绩效评价，并取得优异的排名。

　　绩效评价的4种检查形式

　　√线上规则审核，线上规则来源包括专项金额、数据建模基金监管处的规则等，基于这些审核去筛查出一些数据。

　　√现场资料的查阅，包括管理制度查阅和负面清单查阅等，负面清单查阅的原则是从线上审核有风险的病例中进行抽查，此时如果发现问题，将发现一例扣一例，因此，咱们病例资料的常规管理是需要重视的。

　　√群众举报线索，一旦举报将全部纳入绩效评价审核范围。

　　√最后是专项检查，包含交叉评估，结算清单检查，地区化的飞行检查等都属于专项检查，这些检查结果也将折算成全年的绩效评价结果中。

　　评价周期的2种评价方式

　　评价周期一般是如何定义的？一般分为日常评价和年度评价。

　　√日常评价是由医保部门对医疗机构的一些负面清单，比如说分解住院，转嫁费用和低标准入院等相应的违规情况及秩序进行日常监督。日常监督的内容一般会体现在医疗机构与医保局的协议中。

　　√年度评价分为自评和被评，自评是医疗机构根据今年和上一年度的工作情况开展的评分，这种评价是医疗机构自行对比上一年度的情况进行的打分。接着是医保部门组织专家对医疗机构进行考核，考核分为指标性考核和现场检查。最后我们能够拿到多少风险调剂金。就是根据这种模式的年度评价去进行审核的。

　　年终清算和月度结算是医保结算的2种模式，我们用2期时间对年终清算的5个重点项目做了详细解读，让我们认识到医保的各项考核制度在发挥监管作用的同时，也是医疗机构自身规范院内管理制度的参考标准，是咱们医疗机构与医保沟通的桥梁。

　　今天我们着重回顾了年终清算课程中[绩效评价]工作开展的要点。