进行年终清算专题分享的最后一个内容的课程要点回顾——机构系数调整，机构系数的调整也是医疗机构需要关注的要素之一。

　　首先，医疗机构需要知道的是，机构系数调整不是每个地区都会做的，一般进行机构系数调整会有2种形式：1．医保局发现医疗机构风险比较严重或分配存在偏离时会主动进行系数调整；2．医疗机构自身通过分析发现，并进行申诉后调整。

　　当两者都没有发现，机构系数就不会进行调整，因此对于医疗机构来说，需要自行关注系数调整的相关要素，理清四个问题，走顺八个步骤：

　　问题1：医疗机构系数一般会分为几档？

　　问题2：医疗机构系数如何进行调整的？

　　问题3：如何判断医疗机构系数的合理性？

　　问题4：对于机构系数的调整会参考哪些方面的指标或情况？

　　医疗机构系数一般分几档？

　　不同的级别进行分档，分档级别是根据该地区的收费级别来定档的。二级和三级都有三挡，一级只有一档和二档。

　　不同档的系数不一样，比如三级医疗机构一般分一档、二档，当有教学医疗机构时列入三挡。

　　医保如何进行医疗机构系数调整的？

　　1、基于总原则基础上调整

　　我们首先要了解总原则，在维持整体原则的基础上，若医疗机构的模拟结付率与相应档级的平均结付率之间存在显著差异时，会考虑进行档级调整。比如，该地区的三级二档的平均结付率是100%+，而当地的平均结付率只有80%，那么就属于差距比较大，在排除一些管理的不合理的情况后，会考虑升档或通过其他途径增加相应系数。

　　2、根据实际情况灵活调整

　　另外，如果在极端情况下，若某一档级的平均结付率与全市整体平均结付率差距明显，则该档级的系数也应进行相应调整。比如，二级医疗机构一档的所有医疗机构的平均结付率是在85%，而当地的平均结付率只有80%，但这个地区的整体平均结付率是95%+，此时相差了10%的结付率，医保就会考虑在二级一档这个档级上增加相应的机构系数。

　　以上是机构系数调整的整体原则。

　　如何判断医疗机构系数合理性？

　　判断机构系数的合理性一般将按照以下八个步骤来开展：

　　第1步：各医疗机构盈亏分析

　　首先是根据2023年预结算的数据，去除费用极值数据、测算医疗机构盈亏，去进行初步的判断需要更改医疗机构系数的原因。

　　第2步：历史机构系数合理性论证分析

　　根据前面的分析结果，给出一些需要论证结果，如前面举例的结付率差距较大等不合理的情况。

　　第3步：机构系数调整方案会议

　　组织医保局会组织内部的调整会议，后期也会为医疗机构组织论证会议，医疗机构可以在会中提出系数不合理的申诉，而同步医疗机构需要提供支撑申诉的理由和相应的佐证，确定调整方向机方案。

　　同时，医疗机构在收费合理，管理合规的情况下还是亏损了，也可以通过争议处理机制在全年任何时候进行反馈，申请进行机构系数的调整。

　　第4步：调整机构数据测算

　　根据调整方案进行机构系数测算。

　　第5步：结果模拟

　　根据医疗机构新测算系数，进行模拟验证，对部分偏离进行微调。

　　第6步：结果论证会议

　　组织医疗机构对调整系数进行合理性论证反馈。

　　第7步：系数确定

　　根据医疗机构论证结果，确定最终系数。

　　第8步：完成调整，系数调整文件公示

　　哪些方面的指标或情况会作为机构系数调整的参考？

　　1、CMI值，这是医疗机构收治病种难易程度的体现。

　　2、医疗机构的病种结构，根据医疗机构收治病种的特点会做一些定向的系数调整。

　　3、教学医院，某些较大的地区和医院会设立专门的教学医院，对于这些教学目的的医院医保会设立单独的机构系数。

　　4、床位数的设置。

　　5、收费级别。

　　6、功能定位，有些医疗机构的功能定位是中医医院、传染病医院，对于某些疾病上并没有优势，但又不得不收治，对于这种情况会考虑专项的系数补偿。

　　机构系数的调整一般幅度不会太多，控制在10%以内，但虽然幅度不大，对医疗机构的整个医保基金收入的影响却是显著的。对于有些医疗机构在管理合规、病种合理，调了系数还是亏损的情况，可以考虑是否是专科系数、某病种系数或加权系数较低导致，如果属实，可以通过争议处理进行申诉。

　　基于以上这四个问题的解答，相信医疗机构能对机构系数什么时候需要申请调整，如何申请调整已经有了一定程度的认识。