本期摘要

　　上篇，我们重点回顾了月度结算的6步中：结算前做好清单数据上传和清单数据分组，以及10种情况的月度结算反馈这3步。结算后的院内日常管理同样重要，今天我们继续月度结算的后2步：指标分析与运行分析的重点课程回顾，这11个分析方向医疗机构需把控：

　　√5个指标分析方向：看分组、未入组、核心和综合组、基层病种、高/低倍率。

　　√6个运营分析方向：运行指标分析、入组情况、病组/病种构成情况、特殊病种情况、结算盈亏分析、异常风险分析。

　　04  指标分析：5个方向

　　指标分析一是医疗保险经办机构向本区域各定点医疗机构印发月度预结算通知，确认纳入DIP结算范围病例发生的统筹基金记账数额。

　　二是完成各定点医疗机构的月度审核工作，汇总各定点医疗机构的月度统筹基金记账费用，以设定比例确定各医疗机构的月度预结算资金总额。

　　1、看分组

　　是否存在操作，很多新技术可能由于历史数据未达到基数而在主目录中无记录，导致不入组或入内科组的情况，一旦发现这种情况，在月度申诉时就应该提出来，别等到年终清算时再提出，此时极易发生遗漏，一定将日常申诉和争议处理工作做好做牢。

　　2、未入组

　　分析什么原因导致的未入组，开展病历溯源，否则只按照正常病组的40/50%拨付，对医疗机构来说损失是非常大的。

　　3、核心和综合组

　　尤其对于三级及以上医院，核心组是否能达到90%以上，假设综合组占比较高，超过30%的情况，需要着重溯源是否存在主诊选择问题，是否存在异常值情况，理论上核心组才是高概率发生情况，一般要在80%以上。

　　4、基层病种

　　如果一个区域龙头医院收治较多的常见病，多发病的话，这是不合理的，基层病种代表着一些基层医疗机构就能治疗的疾病，它的支付标准也更符合基层机构收治水平，大医院极可能收一例亏一例，也不利于分级诊疗的开展。如果已排除病种收治结构不合理情况，还可以考虑是否是手术漏编原因导致的本身应入核心组而错误进入基层病种组。

　　5、高/低倍率病例

　　这里是与区域内的次均费用比较，医疗机构可以要求医保局告知区域内次均费用的值，用以院内判断高/低倍率。

　　其他还有分值区间、最终分值等均属于医疗机构需要重点在医保数据反馈中着重分析的方向。

　　05  运行分析：6个方向

　　经办机构通常将建设和完善DRG付费下的智能审核体系，借助DRG付费医疗管理工具，重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病种权重结构、合并症或并发症患者比例、病例组合指数值（CMI值）等数据、指标异常波动情况，追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。经办机构对医保结算数据情况监控中医保结算清单上传情况以及改革运行情况等非常关注，这也是医疗机构需要同步关注的。

　　对于医疗机构，可从这6个方向开展院内分析：运行指标分析、入组情况、病组/病种构成情况、特殊病种情况、结算盈亏分析和异常风险分析。

　　1、运行指标分析

　　包含病例上传情况，病例结算类型，数据质量，自费比例等。

　　2、入组情况

　　不单纯是入组，而应包括是否入对组，对清单内涵要有校验，但基础还是做好咱们开篇中提到的杜绝严重型错误等级，先确保清单的首次上传成功率，同时规避一般型错误等级的错误，特别是与主要诊断和手术相关的问题，以确保入组的正确性。

　　3、病组/病种构成情况

　　这一点对于三级及以上的医疗机构尤为重要，第一权重/分值的病组，需要关注其病种构成。

　　4、特殊病种情况

　　比如中医病种，基层病种，部分地区会给中医病种设定中医加权系数，或逐步的纳入一些中医病种组合，实行DIP支付，各地对中医都设置了不同程度的政策倾斜。

　　对于基层病种，各地政策也不太一致，但总体原则均是为了促进分级诊疗，让大医院收治更多疑难疾病，小病常见病到基层医疗机构。

　　5、结算盈亏分析

　　要关注盈余，也要关注亏损，不能把所有病例都盈余，尤其是很多三级医院，拥有很多技术独有或高新技术，在支付前期，医保测算的标准可能会较实际偏低，如果我们一股脑的控费，到明年数据一算，更亏了，这对于发展咱们的高精尖技术是不利的，因此要“合理盈余，合理亏损”。

　　对于亏损病组，医疗机构应与成本去比较做一个真实成本的盈亏分析。只有基于全院的、科室的、病组的盈亏分析，才能为后期的临床路径制定，医保费用的管理提供抓手。

　　6、异常风险分析

　　医保监查具有延后性，医疗机构应该将监管提前，在院内日常工作中开展异常风险的监测和分析，不要等到医保来检查了，年终清算时才临时开展，一是来不及二是没方向。尤其是当前医保关注的费用转嫁、低标入院、二次入院等违规项目，应是咱们医疗机构日常监管的重心。