DRG能否在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码会造成病案DRG不入组或入错组，这将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　01 肺癌的概述及治疗方式

　　原发性支气管肺癌，简称肺癌，是起源于气管、支气管黏膜或腺体，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

　　肺癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等手段。在选择治疗方案时，应从病人全身情况、肺癌的临床病期、病理分型、有无重要的合并疾病来综合考虑。小细胞肺癌首选化疗，非小细胞肺癌多首选手术治疗。手术、放疗和射频消融为局部治疗，化疗、靶向治疗、中医药治疗为全身治疗，应综合考虑和合理安排。

　　02 ICD分类

　　1、手术

　　外科手术是根治性治疗肺癌的首选方法。对于非小细胞肺癌，除部分Ⅲb及Ⅳ期外，都应以手术治疗或争取手术治疗为主，根治性切除到目前为止是唯一有可能使肺癌病人获得临床治愈的治疗手段。即使是局部晚期肺癌，也可先通过其他治疗手段使癌灶缩小，然后争取手术切除。肺癌根治性手术可根据病变的切除范围和方法分类至32.0-32.6，以胸腔镜下手术为例，有以下几种常见术式：

　　（1）经支气管镜针吸活检术（TBNA）：通过手术切除一小块楔形肺组织以切除小肿瘤的手术类型。肺楔形切除术通常对0期或1期早期肺癌的治疗有效，在某些情况下，此手术可用于诊断肺癌或其他疾病，如早期非小细胞肺癌、肺结核等。肺楔形切除术相对于全肺切除术、肺段切除术等手术，其具有的优势主要包括恢复速度快、以及更好的保留肺部功能。

　　（2）胸腔镜下肺段切除术（32.30）：切除有病变的某些肺段，保留该肺叶其余的正常肺组织的手术。

　　（3）胸腔镜下肺叶切除术（32.41）：切除病变肺叶，必要时行纵隔淋巴结清扫术。

　　（4）胸腔镜下袖式肺叶切除术（32.1+32.41）：部分肺癌患者癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为了保留正常的邻近肺叶，避免做一侧全肺切除术，可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端。注意：如果相伴的肺动脉局部受侵，也可以同时做肺动脉部分切除，端端吻合，称为支气管袖状、肺动脉袖状肺叶切除术（32.1+32.41+38.35）

图袖式肺叶切除术示意图

　　（5）胸腔镜下全肺切除术（32.50）：通常指左肺全肺切除，即左肺上叶和左肺下叶全部切除。临床上一般不会将右肺全切，因为损失肺功能较多，会影响患者的基本日常生活。需要注意的是全肺切除也包含了纵膈淋巴结清扫，因此手术记录中即使描述了纵膈淋巴结清扫也不需要再单独编码，以防多编的情况发生。

　　2、治疗性操作

　　目前在临床上常规开展的肺癌治疗性操作主要包括高频电刀技术、冷冻切除治疗、肺癌射频消融术。（以下编码按支气管操作为例）

　　（1）高频电刀技术：将圈套器或电灼刀头经支气管镜活检孔伸出插入气道，使高频电刀刀头部分完全探出支气管镜前端，同时打开高频发生器电源开关，选择合适的混切模式。编码：32.0101内镜下支气管病损切除术。

　　（2）冷冻切除治疗：冷冻切除治疗以硬质支气管镜和（或）可弯曲支气管镜为介入媒介，应用致冷物质和冷冻器械产生的低温作用使得靶组织细胞坏死及脱落，达到治疗的目的；编码：32.0100x004支气管镜下支气管病损冷冻术。

　　（3）肺癌射频消融术：通过射频发生器在组织内释放一定频率(460-500 kHz)的射频电流的电磁波直接灭活肿瘤组织的一种局部治疗方法；编码：32.0102内镜下支气管病损破坏术。

　　3、药物治疗

　　（1）化学药物治疗：指通过口服（无需编码）、注射化学治疗药物（99.25）杀灭癌细胞，从而达到治疗的目的，是治疗肺癌的主要方法，90%以上的肺癌需要接受化疗。

　　（2）靶向药物治疗（99.28）：肺癌的靶向治疗是在细胞分子水平上，针对已经明确的肺癌致癌位点的治疗方式（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段）。而不影响正常组织的功能，从而达到提高治疗效率、减少毒副作用的目的。临床主要的靶向药物有：

　　①EGFR酪氨酸激酶靶点，主要包括：第一代的吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，第二代的阿法替尼，第三代的奥西替尼，重组人免疫球蛋白（耐西妥珠单抗）。

　　②ALK靶点，主要包括：阿来替尼、色瑞替尼、布加替尼和劳拉替尼；ALK或ROS1靶点主要包括：克唑替尼；ROS1靶点主要包括：恩曲替尼。

　　③BRAF靶点，包括达拉替尼和曲美替尼。

　　④VEGFR靶点，包括贝伐珠单抗、雷莫芦单抗和安罗替尼。

　　4、放疗

　　肿瘤放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法【1】。

　　临床常见分类如下：

　　照射距离：远距离（外照射）和近距离照射（包括后装和粒子置入）

　　照射目的：根治治疗，姑息治疗，术前放疗，术后放疗等。

　　照射线种类：分为光子线、电子线以及重粒子，临床上作为主流治疗方式的是光子治疗。

　　照射精度：分为常规、立体定向、三维适形、调强适形、影像引导。

　　ICD常见分类如下：

　　1. 92.2（治疗性放射学和核医学）：92.21-92.22按肿瘤深浅分类；92.24-92.26按肿瘤照射线分类；92.27粒子植入；92.29未特指和后装。92.20，92.23，92.28同位素治疗，可按同位素类型和远近距离分类。

　　2. 92.3（立体定向放射外科）：立体定向放射外科是将高能量放射线聚焦照射在靶区内，摧毁区域内的组织或引起生物学效应，达到类似外科手术效果的新兴学科，目前常见的放射外科技术主要有伽马刀、射波刀、质子刀和重粒子束等。

　　03 编码要点

　　ICD-9-CM-3中的手术及操作名称一般由(范围)部位、术式、入路和疾病性质等要素构成。手术操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码的完整性和准确性。肺癌根治术不是标准的术语，需要指明切除范围（肺段、肺叶、支气管、其他结构）、术式（胸腔镜）才能准确编码。同时，全肺切除伴有淋巴结清扫时不要拆分编码，应合并编码至32.5-32.6。

　　放疗是多轴心分类：涉及肿瘤深浅、射线类型和照射距离等。如果临床没有指明本次放射的具体类型，需要沟通后方可准确编码。

　　04 案例分析

　　【手术名称】左肺上叶双袖状切除术

　　【手术经过】术中探查发现肿瘤包绕左上肺动脉根部，并侵及左肺动脉主干，分离困难，需部分切除左肺动脉，充分游离气管和左肺下叶支气管，游离左肺动脉干近心端及下叶动脉，夹闭两端，切除受侵肺动脉，再袖状切除左肺上叶。吻合气管及左肺下叶支气管，再吻合肺动脉，手术顺利。

　　【编码结果】

　　32.1x00x004胸腔镜下支气管袖形切除术

　　32.4100胸腔镜下肺叶切除术

　　38.3501肺动脉部分切除伴吻合术

　　【编码解析】袖式肺叶切除术，简称：袖切，可分为支气管袖状肺叶切除术（单袖）和支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术（双袖），双袖是在单袖的基础上再加上肺动脉的袖状切除，本利患者是双袖切除术，癌肿累及肺动脉，除注意编码肺叶和支气管的袖状切除外，还要编码肺动脉的袖状切除。

　　05 肺癌诊治操作的常见ADRG分组

　　注意：

　　1、肺癌的治疗方式多样，主要手术选择对分组影响极大，优先选择难度大、资源消耗高的术式作为主要手术。

　　2、CHS1.2对放疗分组方案进行细化，按照射的距离进行分组。编码时避免漏编，如果临床没有指明本次放射的具体类型，需要沟通后方可准确编码。

　　06 编码练习

　　【手术名称】胸腔镜下右肺上叶袖状肺叶切除术

　　【诊疗经过】患者全麻，双腔气管插管，左侧卧位。胸腔镜下常规离断上叶动静脉，处理斜裂和水平裂，清扫2、4、7组淋巴结。离断奇静脉弓。充分暴露主支气管，上叶支气管和中间干支气管，在上叶支气管上下分别剪断主支气管和中间干支气管。用4个0 Prolene缝线连续缝合气管断端。

　　该案例正确的诊断编码有（ICD医保2.0版）：多选

　　A、32.1x00x004胸腔镜下支气管袖形切除术

　　B、32.4100胸腔镜下肺叶切除术

　　C、40.5906纵隔淋巴结清扫术

　　D、A+B+C

　　07 上期练习回顾

　　患者肺部阴影，行支气管镜检查：患者两侧各级支气管开口通畅，粘膜苍白，未见新生物。予右中叶灌洗术、超声GS探查活检术。

　　该案例正确的手术及操作编码有（ICD医保2.0版），多选：

　　A、33.2200x003纤维支气管镜检查

　　B、33.2403纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术

　　C、33.2702超声支气管镜下肺活组织检查

　　D、33.2700x001支气管镜下肺活检

　　分析：患者支气管镜下行肺泡灌洗，超GS探查活检术（经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术），编码时注意检查目的：BAL，查冲洗，灌洗-肺(全部)(整个)--诊断性(内镜的)支气管肺泡灌洗（BAL）33.24；TBLB，查活组织检-肺-内镜33.27。故选BC。

　　参考文献

　　【1】胡曼,袁波英.肿瘤放射治疗相关编码解析[J].中国病案,2021,22(10):38-40.