DRG能否在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码会造成病案DRG不入组或入错组，这将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　01 肺癌的概述及检查方式

　　原发性支气管肺癌，简称肺癌，是起源于气管、支气管黏膜或腺体，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肺癌主要依靠影像学检查、肿瘤分子标志物检查、支气管镜检查、细胞学检查等。

　　影像学检查：影像学检查可以了解肺癌的部位和大小。

　　肿瘤分子标志物检查：可提示癌变部位，数值升高有助于提供肿瘤性质的参考，也有助于肺癌的诊断。

　　支气管镜检查：支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔的病变情况。可采取肿瘤组织供病理检查，或吸取支气管分泌物做细胞学检查，以明确诊断和判定组织学类型。对于手术的切除范围有很大意义。

　　细胞学检查：痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法，部分原发性肺癌病人可在痰液中找到脱落的癌细胞。

　　02 ICD-9-CM3分类

　　病理学检查作为肺癌诊断的“金标准”，支气管镜检查技术是呼吸系统疾病重要的诊断手段。肺癌经支气管镜诊断技术主要包括：经支气管镜针吸活检术（TBNA）、经支气管镜透壁肺活检（TBLB）、经支气管镜防污染保护毛刷技术（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）等。除此之外，CT引导下经皮肺活检术（CT-PNB）也是诊断肺癌不可或缺的技术之一。【1】

　　1、经支气管镜针吸活检术（TBNA）

　　应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过支气管镜的活检通道进入气管内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引的技术。可对获取的细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查。包括传统TBNA（C-TBNA），编码：33.2701气管镜透壁针吸活组织检查；支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA），编码：33.27无具体扩展码，近年来超声内镜引导的经支气管针吸活检，EBUS-TBNA技术被越来越多的医师在临床上使用。EBUS-TBNA是2002年开始研发的新技术，2007年被美国国家综合癌症网络和美国胸科医师学会推荐为肺癌术前淋巴结分期的重要手段，成为肺癌纵隔分期的新标准【2】。建议本院根据实际情况扩展，或编码：33.2701气管镜透壁针吸活组织检查+00.3900x001计算机辅助外科。

　　2、经支气管镜透壁肺活检（TBLB）

　　通过支气管镜的活检孔把活检钳伸到肺外周有病变的部位，对肺进行取材，然后进行病理检查，明确病变的性质。对肺外周的病变取活检，可以是孤立性的病变。编码：33.2700x001支气管镜下肺活检；超声或者X线引导下进行活检。编码：33.2702超声支气管镜下肺活组织检查。

　　3、经支气管镜防污染保护毛刷技术（PSB）

　　通过支气管镜至直视有分泌物或至X线有病变的肺段支气管开口后，经支气管镜活检孔插入保护性毛刷取得标本。编码：33.2405气管镜刷检术。

　　4、支气管肺泡灌洗（BAL）

　　是在纤维支气管镜检查基础上发展起来的一项新技术。是利用支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即吸出，收集肺泡表面有效液体，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法；编码：33.2400x002支气管镜下诊断性支气管肺泡灌洗[BAL]。

　　5、经皮肺活检术（PNB）

　　经皮肺穿刺肺活检术是指在X线透视下定位，或在B超指导下，或在CT指导下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，再将这些病变的细胞或组织进行病理学检查。编码：33.2600x002经皮针吸肺活检，CT引导可附加00.31。

　　03 编码要点

　　内镜操作的目的不同编码不同。实际工作中注意33.24闭合性[内镜的]支气管活组织检查与33.22纤维支气管镜检查相区别，前者取到活组织进行组织学检查，后者未取组织，仅在镜下观察气管情况。

　　单纯的内镜检査：以“内镜检査”为主导词进行査找,按内镜检查分类。

　　内镜检查伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类。

　　内镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找。

　　实际工作中，临床会采用多种导航技术可对穿刺活检进行辅助，然而由于临床技术的快速迭代，以及ICD字典扩展的限制，会出现ICD无相应扩展码或多操作一码的现象，建议医院采用设置内码或另编码，如：00.31 CT或CTA的计算机辅助外科手术。同时，反馈官方字典维护部门进行增码，以体现新技术发展的需要和DRG资源消耗。

　　04 案例分析

　　【初步诊断】左肺占位待查肺癌？

　　【诊疗经过】患者计划行EBUS-TBNA，穿刺点：左肺下叶开口支气管壁，气管镜下：左肺上叶固有支及舌段支气管管腔狭窄，粘膜肿胀浸润，可见结节样突起，触之易出血，支气管分嵴增宽浸润，超声定位下于左肺下叶开口支气管壁穿刺，行EBUS-TBNA，取得条形组织2块送检，行病理检查。病理结果：低分化腺癌。

　　【编码结果】

　　C34.300x003左肺下叶恶性肿瘤，M81400/3腺癌；

　　33.2701气管镜透壁针吸活组织检查+00.3900x001计算机辅助外科。

　　【编码解析】患者肺癌病灶位于左下叶，分类于C34.3；支气管内超声引导针吸活检术EBUS-TBNA，可归类在37.27，目前无具体扩展码，医院可根据实际情况进行表达。

　　05 肺癌常见诊断性操作的ADRG分组

肺癌常见诊断性操作CHS1.0与CHS1.2对比

CHS1.2 EJ1分组方案

　　注意：最新CHS1.2分组方案将大量穿刺活检类的诊断性操作调出外科分组方案，保留了属性是手术的操作，从治疗方式看，增强了组内的同质性。从资源消耗角度看，保证了外科操作的资源分配更加合理。但开展了高费用镜检、活检类的诊断性操作，则均进入’ER1气管恶性肿瘤’内科组，这势必会使临床在选择确诊方式时要进行慎重的选择，更高效的确诊方式将成为首选，高年资医生的诊断经验会进一步突显价值。而单纯行镜检、活检的方式则在最新的分组规则下将失去优势。或许同一次住院中，活检确诊后仅跟外科治疗会是新的选择，更符合DRG医疗资源的整合的趋势——重塑诊治流程，费用结构调整。下期，我们会着重介绍肺癌的治疗编码与ADRG分组。

　　06 编码练习

　　【诊疗经过】患者肺部阴影，行支气管镜检查：患者两侧各级支气管开口通畅，粘膜苍白，未见新生物。予右中叶灌洗术、超声GS探查活检术。

　　该案例正确的手术及操作编码有（ICD医保2.0版）：多选

　　A、33.2200x003纤维支气管镜检查

　　B、33.2403纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术

　　C、33.2702超声支气管镜下肺活组织检查

　　D、33.2700x001支气管镜下肺活检

　　参考文献

　　【1】叶茜,郭佳奕,郑盼等.肺癌主要诊疗性操作编码[J].中国医院统计,2020,27(04):358-361.

　　【2】韩宝惠,孙加源.超声内镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)在呼吸疾病的应用[C]//中华医学会,中华医学会呼吸病学分会.中华医学会呼吸病学年会——2011（第十二次全国呼吸病学学术会议）论文汇编.上海交通大学附属胸科医院,2011:1.

　　【上期练习回顾】

　　胸腹部CT提示:左肺门肿块，考虑左肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，建议支气管镜检查；左主支气管口可见大量白色泡沫样分泌物聚集管口，予以吸除，进镜后见球形新生物堵塞左主支气管，上缘距隆突约3.5cm，触之易出血，表面可见小血管，新生物予钳夹活检8块送病理，病理结果：肺小细胞癌，部分鳞状细胞癌

　　该案例正确的诊断编码有（ICD医保2.0版），多选：

　　A、C34.900x001肺恶性肿瘤

　　B、C34.000x002左主支气管恶性肿瘤

　　C、M80410/3小细胞癌

　　D、M80452/3小细胞-鳞状细胞癌

　　解析：影像学检查及内镜检查显示癌变位于左主支气管，形态学存在能同时说明不同成分的编码，故选择BD。