5月9日15:00-16:00【奇点医管面对面】第2期《支付｜DRG/DIP医保支付全链路管理——年终清算》（上篇）顺利开播，直播吸引了1708人次观看。

讲师从整个年终清算中医保如何开展分组测算？医院如何参与分组论证，分值/权重谈判？以及特例单议的范围、申请条件等方面出发，帮大家梳理了局端政策，并提出了相应的医疗机构应关注重点的切实建议，课后学员热情不减，持续的咨询与提问不断。

【奇点医管面对面】直播间感谢各位医管同仁的信任和支持，也请各位同仁持续关注每周四三点的课程直播。在这里，我们共融医管经验，共聚医管人心~

5月16号15:00（下周四三点），第3期·《DRG/DIP医保支付全链路管理——年终清算》（下篇）邀您收看！

课程摘要

上期咱们对整个医保全链路管理做了整体的概述，即前期重测算，中期重结算/清算，后期重监管。直播视频获得近2000点击阅览，非常感谢各位同仁认可。

上期回顾《课程回顾|DRG/DIP医保支付全链路管理——系列概述》

年终清算的范围是当年1月1日至12月31日的所有医保经办病例，注意这里是医保经办病例，并不是病案新葡的京首頁病例。

那年终清算的是哪部分的金额？

年终清算中我们医疗机构需要明确的步骤有哪些？

1.分组测算；2.特例单议；3.绩效考评、4.机构系数、5.总额预算。

本期我们开展了全链路管理中非常关键的年终清算的上篇部分解读，内容干货丰富，今天一起来回顾[分组测算]、[分组论证和分值/点值谈判]课程要点。

❖分组测算的5个步骤❖

分值测算5个步骤：数据清洗、分组测算、分值/权重测算、费率/点值、分组论证、权重谈判/分组谈判会议。

①数据清洗：

√按照历史的清洗范围使用2-3年的数据；

√清洗用于做平均费用和权重的分组测算。

②分组测算：

√基于常规历史数据的分组测算；

√ 一般并发症/合并症和不伴并发症是合并组的测算；

√DIP与DRG的新增细分组方法；

√核心病种与综合病种一般测算标准；

√对于医疗机构而言，需要了解本地的综合病种是哪种情况，从而针对未入组病例才能采取对应的方案。

③分值/权重测算：

√分值对应的是DIP的测算，权重对应的是DRG的测算

√分值测算是按照该地区总费用和平均费用去算地方总分值；权重用地区所有的平均费用/该病组的平均费用获得。

④费率/点值：

√在年终清算时，医保会根据全年实际发生的总金额和医保基金使用情况重新测算总基金，得出一个全年实际结算的费率/点值。

√这种方式测算出来，有些地区相差很大甚至出现负向相差，因此议论机构只关注月度结算数据是不够的，还得关注年底结算的点值。

⑤分组论证、权重谈判/分组谈判会议：

√医疗机构可以通过论证会争取利益，合理的学科发展权益的机会。

❖分组论证的5个要点❖

分组论证需明确论证的内容有哪些?

①论证前提：

√需明确论证的内容是不改变国家技术规范的前提下提出合理的论证要求。

②细分组论证

√可以论证的是1、3、5、9有没有可以区分细分组的，以及怎么区分更合理。③某些特殊治疗方式论证：
√比如DRG组中一些机器人手术与一些常规手术放在一起了，金额相差较大不合理。并且这属于高精尖技术，是需要重点发展的，这种情况医疗机构是可以根据实际情况提出要不要在原来的基础上新增一些病组。

④论证前准备：

√需要医疗机构各位注意的，我们在提出论证要求前，有没有做历史数据测算，避免出现论证结果与我们想象的不一致情况。

⑤有些疾病的亏损是否跟临床行为有关：

√比如因为想挣钱而进行分次手术，分次住院操作导致平均费用降低，如果持续逐年下降的话，这种不当操作的可能会导致学科无法正常开展的后果。

以上5个点就是咱们医疗机构在分组论证时应关注考虑的重点。

❖分值/权重谈判的5个目的❖

分值/权重谈判我们需要知道的内容有哪些?

①修正历史数据：

√分值/权重谈判是修正历史数据不合理的一些医疗行为及费用。因为测算使用的是历史数据，由于一些数据质量因素的影响一定会存在不合理情况，或者由于曾经过度治疗，分解治疗导致的费用不合理情况。

②增强医疗机构参与感：

√让医疗机构直接参与进来，医疗机构需明确自身权益。

③体现医保支付导向：

√提高咱们医保基金绩效管理的水平，实现“腾笼换鸟”。

④定期谈判优化关键关节：

√确保支付方案持续优化的关键环节，通过权重谈判可以建立咱们医疗机构与医保局沟通的渠道。

⑤引导医疗机构资源合理分配：

√这不是由医保局去决定怎么分，而是由咱们医院参加谈判的专家通过实际情况谈判的结果。谈判结算将深刻影响医疗机构行为，改变医疗服务市场的竞争格局。