医改引领，智慧医保

　　8月3日到8月4日，国家医保局为解决各级医疗机构自按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案已于7月23日正式发布以来所提出的疑问，组织国家医保局将组织相关政策和技术方案的制定者、部分医院院长、临床一线的知名专家开展了3场权威解读。

　　为方便医院管理者在日常工作中能有问可查，有疑可看，小编已将本次解读会中医保局官方回答的热门话题整理如下：

　　DRG/DIP2.0来了，医院管理者们的工作该怎么干？

　　国家医保局高度重视支付方式改革，从2019年推进的DRG/DIP试点以来，90%+的地区已实现了DRG/DIP付费，从结果来看已取得积极的成效。上周国家医保局发布了《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》，这个通知最大的特点，就是突出了制度建设和机制的完善，以促进DRG/DIP改革的进一步深化，医保医疗的协同改革可从这5个方面进行解读：

　　机制1：用好特例单议：解决特殊问题

　　这不是一个新机制，但是国家医保局不断在强调，要用好特例单议机制，现在90%地区已建立特例单议机制，但仍存在不平衡情况，这是一个补充、救济、兜底机制、是深入DRG/DIP深入改革的配套机制，为了解决医疗机构的后顾之忧，敢接病人，愿接愿治。此次文件给出了特例单议的比例，DRG不超过百分之五，DIP不超过千分之五，这是一个不低的比例，各地也会有一些差异。程序和时间上：各级医疗机构按月/季度主动发起特例单议，经办机构组织专家评议，并在明年的7月1日前公布上半年的特例单议情况。

　　机制2：预付金制度：缓解医院运行压力

　　落实好预付金支付，中共中央国务院发布的关于深化医疗改革的意见和医保145规划都提到可以向医疗机构拨付一定的资金，用以缓解医疗机构运行压力，去年全国预付金金额达到了888亿，有力促进了医疗机构运行，化解了医疗机构压力，本次文件中也提到了预付金制度，这主要将向与医保有长期合作的医疗机构，管理规范，在落实DRG/DIP医保支付改革中表现好的医疗机构进行倾斜，也将在年底进行公布，以赋能医疗机构发展。

　　机制3：健全谈判协商：尊重医疗事实

　　首先是，总额、费率和权重都是医疗机构特别关心的，这些核心要素都需要医疗机构与医保局进行充分的沟通协商，比如河南安阳市在细化分组，争议处理等方面与医保局保持了很好的谈判协商关系。其次是，建立涵盖临床、统计、管理等多方面的成员组成了改革的技术专家组，参与谈判协商工作。

　　机制4：意见收集反馈：满足临床需求

　　这是新的机制，在2.0方案的产生中就是一个意见收集机制的体现，分组方案的优化是为了更好的使用临床需求，医生的参与至关重要。通知中明确要求，统筹机构要建立医疗机构和医生的意见收集反馈机制，要分区分类，以确保优化方案能更好的适应临床和管理需求。

　　机制5：数据公开机制：医保医疗相向而行

　　在通知中，要在进一步公布基金收支的情况下，建立数据工作组，这是一个全新的机制。由不同机构、不同背景专家组成，促进医保局向社会公布整体的基金运行情况，细化的分项制度情况，各家医疗机构的费用分布情况，希望通过用数字说话，数据引导的方式，让医疗机构看到自己的运行情况，也能看到其他医疗机构的运行情况，以找到医保与医疗的平衡点。

——以上内容来自国家医保中心副主任-王国栋发言

【你问我答】

　　本次医保局DRG/DIP2.0解读会上，解答了线上和现场医疗机构关于此次通知发布后存在的问题，现将第1场会议中提问与解答整理如下：

　　[问题一]

　　文件中提到医保部门要建立数据工作组，地方上准备怎么落地？

　　构建”月告知-季分析-年通报“机制

　　依托前期构建的大数据运行监测体系，围绕包括基金运行情况、病组指标变化情况、医疗机构绩效指标情况、患者个人负担情况和结算清单质量情况的5个方面的137项指标，及时关注纵向变化：医院同期数据变化情况，以及医院在同层级医疗机构间的横向对比情况。以这样的大数据监测构建月-季-年的监测机制。

　　每月及时将医疗机构结算清单质控情况、DRG入组情况通过国家平台进行反馈，并且在次月前完成月度拨付，并及时给与反馈；

　　季度会根据运行监测的整体情况，关注部分指标，如个人人头人次比，患者个人负担的异常变动，如发现风险点，将通过预警函发放帮助医疗机构及时纠偏。

　　年底召开年度DRG通报会，邀请全部DRG付费医疗机构和财政部门参与，在会上主动亮家底，让医疗机构能够通过公开的数据反馈知道医保局“余量”，了解基金运行情况，DRG政策执行情况，尤其是年度清算情况，以及同层级医疗机构的对比情况，以促医疗机构查找不足，确定下一步改革方向。

——以上回答来自无锡市医保局医保中心主任-魏小雷发言

　　[问题二]

　　支付后对于收治疑难复杂病人，医疗机构的影响？

　　疑难复杂病人收治有影响这是对政策的误解

　　首先，DRG/DIP支付是在总额预算的情况下，是根据资源的消耗多少来支付的，对于DRG是一个病组的组合，关键要素是权重和费率；DIP是一个病种的分值和点值，疾病越复杂，对应的权重和分值就越高。比如主动脉夹层，这是一个危及生命的病，如果按内科保守治疗，每一例按照广州付费是8700元；如果按照b型主动脉囊内扩张修补术，付费是16.75万元；如果是主动脉部分切除和人工血管置换术，就是29万元，因此可以看出，不同手术不同治疗方式对应结算的费用是完全不同的。

　　第二，就是特例单议，广州原来是百分之一，2.0版提高到了百分之五，用好特例单议，用于弥补复杂疾病。

　　第三，作为DRG支付，是在总额预算下超额支付，结余留用，这是促进医疗机构开展价值医疗，价值医保，精准管理病组，把不该用的药品/耗材不用，不该开的检验/检查不开，为患者减少负担的同时，节约资金。进行结构性调整，把节约出来的基金用于支持学科发展，新技术发展，以此三个方面解决复杂疑难疾病。

——以上回答来自广东省人民院长-袁向东发言

　　[问题三]

　　关于特例单议机制，地方是怎么做的？

　　特例单议是此次2.0方案中发布的五大机制之一。但由于DRG/DIP截止目前推进只有5年时间，有些医院还不了解这个制度。其实这个制度就是为了解决医院收治一些复杂危难病人、新技术、新药/耗、跨学科联合治疗病例费用高的情况。

　　每一个病组都有一个基准值，根据大数据统计大部分议论机构治疗这个病组的费用会在基准值附近，对于一些超过基准值的病例，特例单议是一个很好的救济机制。各地差异是存在的，国家版技术规范中是百分之五，比如天津23年申请特例单议比例：DRG是5.86%（6.2万例，通过5.7万例）；DIP是千分之1.95（2935例，通过2916例，通过率99%）；上海是千分之一；广西是4.6%。从数据看，虽然各地有差异，但是特例单议确实很好的解决了医疗机构的后顾之忧，希望广大的医院管理者能够用好这个机制。

——以上回答来自国家医保中心副主任-王国栋发言

　　[问题四]

　　DRG/DIP付费后会不会影响病人住院权益，比如出现15天住院的情况？

　　公立医院床位资源相对是一种稀缺资源，最重要的是保障在每个患者面前的公平性，可及性，只有保持高效的床位周转率，才能保证真正需要的病人得到救治。在支付方式改革前，医院运营管理中床位周转率始终是反应医院运行效率的关键指标。

　　另外，我们需要明确的一点，支付改革改的是医院和医保的支付关系，并不是改的医院与患者的付费关系。付费标准与病种成本之间存在一些差异，比如我们医院在5年支付下，通过成本核算病例有盈有亏，对于公立医院而言，在体现公益性的同时兼顾可持续发展，通过内部流程优化、成本管控已达成本控制的最佳平衡点。

　　第三，支付方式改革反应的是历史平均值，同一病种当中，由于疾病个体差异问题，会造成住院时间有长有短，其中的特例单议是给医疗机构留的一扇窗，一定程度保证了医院的利益。实际中支付标准不传达到医务人员，以取得医务人员对政策的支持，也保证了患者的权益。

——以上回答来自河南安阳市人民医院党委书记-张进夫发言

　　[问题五]

　　通知中提到医保预付金是指什么内容？开展的怎么样？

　　预付金机制设立主要是用于缓解医疗机构垫资压力，以往是病人垫资，09年新医改之后，推行由医疗机构直接结算，目前大部分医院都能在15前上传完医保结算清单，30个工作日内将完成清单结算，预付金主要是用于缓解这期间未结费用造成的医疗机构垫资压力。

　　我们统计的预付金额是881亿，占到了总结算金额的3.3%，这项正在在60%地区都已有所设立，全国有8个省，包括四川、新疆、河北、浙江、陕西等地区在全省建立了预付金制度。新疆2020-2023年期间，向新疆医疗机构预付金额是19.68亿，这项能给医疗机构带来0.68亿收入，这笔钱对医院是非常重要的。下一步国家医保会建立全国统一的预付金计划，以助力医疗事业发展。

——以上回答来自国家医保中心副主任-王国栋发言

　　[问题六]

　　DRG/DIP支付后，对医疗机构管理要求很高，对医疗机构管理有哪些管理建议？

　　医院的协同是整个政策能够成功的关键点

　　“让医生无感”是很多医疗机构的管理目标，其中强调2个无感：1.让医生没有改革压力；2.让患者无论从待遇和费用，流程都不会因改革而变化。这个无感其实就是指要将将对合理的医疗服务继续下去，衍生出来的第二个医院管理的方面就是强化基于病种的精细化管理，医院医保科应从经营，经济角度多维分析，将病种从高到低排序，通过看病种结构，以及与平均/标杆医疗机构作比较，以发现问题，同时将问题划分2类：是医疗服务导致还是病人特别严重或病种特征导致，比较常见的是医疗机构在特定的一些病组上超支比较利好，是自身与其他医疗机构差异导致的，这些病种就是日常管理和科室管理重点。在这个管理中，要强化不能跟直接绩效考核挂钩，更多应关注合理付费。

　　另外包括改革后建立专项工作小组，关注病案/清单的质量提升，同时强化支付改革政策在医院内的传达，建立与医保局的沟通协同机制，以及积极开展医院相关培训等措施。

　　最核心的一点是在支付改革中促使医疗机构向精细化病组管理靠拢，改善不合理行为。

——以上回答来自复旦大学卫生教研室主任、博导-应晓华发言

　　[问题七]

　　去年职工和居民次均住院费用在下降，如果按照历史数据测算病组费用，会不会导致越来越低？

　　首先我们需要了解核心要素制定的2个概念，自医保局成立以来，如集采药品/耗材每年都有大量批次的变化，以及诊疗服务项目调价等如果药品/耗材占比大的各项政策推出频繁，这对病组的价格影响比较大，因此，医保局每年会对支付标准进行合理调整；另外，诊疗服务项目频繁调价，如体现医疗劳务价值的手术，操作项目会做了调高，如果医保局没对相应的支付标准进行调高，这就将与医保支付的初衷相违背了，这就是每年要做支付标准调整的原因。

　　以DRG支付标准制定为例，是根据历史病例测权重，权重主要是区分病组之间难度系数的差异，不会直接关联到医保给多少钱，另一个要素费率是给每单位权重的金额，医保局一直是基于“以收抵支，收支平衡，略有结余”的概念，根据每年收入预算的增幅，构建一个稳健的收支预算机制，收入是比较有保障的，那么相应的支出预算，每年给到DRG也是有一定增幅的。通过预算的有效保障，以及权重的合理分配，其实支付标准的制定是非常合理的，这里提醒医保，医疗机构关注支付下的过程管理，包括支付标准、权重、费率以及病例量的变化，如果我们忽视过程管理，可能就会出现一些低标入院，轻症住院的大量收支，人次增加后，由于总预算不变原则，可能就会造成一些地区出现的点值被分摊情况。

——以上回答来自无锡市医保局医保中心主任-魏小雷发言

　　[问题八]

　　异地就医付费纳入DRG/DIP范围，国家有什么措施？

　　异地就医是必然趋势，也是医保局这2年的重点开展工作，目前省内异地就医已实现，跨省正在持续稳步推进，去年直接结算人次达1.29亿，结算费用达2492亿，减少了患者直接垫付资金，异地就医改革已经让患者实在享受到了便利。异地病人按项目，本地病人按DRG/DIP问题凸显，目前包括国家和全国的11个省份正在推进异地就医直接结算，在实现省内异地就医按照DRG/DIP基础上，逐步实现跨省异地就医直接结算。

——以上回答来自国家医保中心副主任-王国栋发言

　　[问题九]

　　同一个病组职工和居民结算费率差距比较大？

　　与费率测算原则直接相关，原来是基于平均费用测算，职工与居民平均费用差异大，导致费率差异大，这是一个现实情况。在管理中，因为职工与居民医保的基金池是分开算的，无法打通，年度费率的平均变化速度不一样，职工与居民医保费率的变化频度和速度也不一样，点值的速率也不一样，就造成了这样的差异。

　　如果职工与居民的基金池依然分开，就一定会有差异，这是整个医保制度融合的问题。可能也会成为未来政策优化管理的潜在方向。

——以上回答来自复旦大学卫生教研室主任、博导-应晓华发言

　　[问题十]

　　特例单议5%的范围，当地可以进行动态调整吗？

　　特例单议DRG的百分之五，DIP的千分之五是一个整体，一个区域的概念，不是针对一个单个的医疗机构，尊重医疗实践，医疗机构有特殊情况，医保也不会一刀切，各地根据实际情况自行确定具体范围。

——以上回答来自国家医保中心副主任-王国栋发言

　　内容来源：国家医保局DRG/DIP2.0版分组方案解读系列①：医保医疗协同改革

周四三点直播间奇点医管面对面

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　　8月8日15:00-16:00（周四三点）

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　　【运营|支付下医院高质量发展思路闭环——绩效评价体系】

　　奇点2.0快速响应升级

　　为帮助医疗机构快速掌握新版DRG/DIP2.0分组方案细节，提前预知分组结果，以为接下去医院开展分组版本平移及相关病种管理工作做好充分准备，奇点智保秉承24小时分组升级原则，于7月23日凌晨1点完成了奇点平台版分组器1.1版至2.0版的迭代升级。

　　01 24小时内响应升级

　　奇点智保产品不断迭代更新，紧跟医保最新政策，做到24小时分组迭代。

　　02 98%+分组模拟一致率

　　本地化高拟态分组器模拟一致率达98%以上，甚至有不少地区一致率校验结果无限接近100%。

　　03 奇点赋能医院分组及应用落地

　　奇点智保将发挥自身在医保支付、飞行检查、精细化管理，科研技术、HRP等领域的专业优势助力全国医疗机构实现：

　　✅本地化分组平稳迁移

　　✅智慧医保整体解决方案落地