本期任老师从MDCF循环系统疾病入手，给大家举例讲解了2.0在1.1基础上做了哪些提升，同时也分享了DRG的疾病诊断与手术操作除外目录，再次跟我们强调了[主手]的重要性，并且从本地化细分组方案和部分规则等方面对分组逻辑做了详细的举例说明。同时，对另2个关键要素，权重和费率也做了解读，其中标准权重测算，与咱们医疗机构密切相关的是权重谈判，了解谈判原则是基础。对这些DRG关键要素理解透彻了，能帮助医疗机构更好的去进行日常的争议病例识别，提升争议处理的成功率。整期内容龙头猪肚，课中提问不断。

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　　6月27号15:00-16:00

　　第8期·《运营|支付下医院高质量发展思路闭环——全面预算管理》邀您收看~

本期摘要

　　从2016年起，DRG以一种摧枯拉朽之势在全国各地陆续开展，并在医院支付改革落地中，医院管理者从刚开始对政策的不解，迷茫，到现在能够主动应对适应，经历了一系列的院内举措和自我能力提升，到今年，已是3年推行计划的最后一年，更多的病组，更多的医院逐步进入到DRG/DIP打包支付阶段。对于DRG支付地区而言，时刻紧跟政策方向，掌握三大关键要素是医疗机构运用好DRG工具的第一步：分组、权重、费率。

　　01分组测算

　　DRG到今年即将迭代至第4个版本了，国家分组目录的迭代如图：

　　（注：2.0版暂未发布）

　　1、DRG分组过程

　　【案例】

　　主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103

　　其他诊断1：陈旧性心肌梗死I25.200

　　其他诊断2：慢性萎缩性胃炎K29.400

　　其他诊断3：反流性食管炎K21.001

　　手术及操作：单根导管的冠状动脉造影术88.5500

　　【DRG分组过程】

　　第一步：判断MDC，依据主要诊断进入MDCF（循环系统疾病及功能障碍）；

　　第二步：判断ADRG，依据手术及操作进入FM3（经皮心导管检查操作）；。

　　第三步：判断DRG，其他诊断1和其他诊断3为CC；

　　第四步：判断排除表，主要诊断与排除诊断匹配，需要将其他诊断1排除，确定其他诊断3为CC；

　　第五步：确定DRG组，入组FM33（经皮心导管检查操作，伴并发症或合并症）。

　　（注：以上为当前应用最广的1.1版分组逻辑举例）

　　2、疾病诊断与手术操作除外列表

　　1）不作为分组规则的疾病诊断列表：

　　2）不作为分组规则的手术操作列表：

　　（注：以上截图取自2.0版DRG，具体以正式发布版为准）

　　3、本地化细分方案

　　历史数据分组完成后，需要根据分组结果及本地实际情况进行细分组调整，根据《技术规范》要求，具备以下条件的ADRG组可进行细分：

　　1）ADRG组资源消耗的变异系数大于1；

　　2）个体特征对资源消耗有较大影响；

　　3）疾病的严重程度对资源有较大影响。

　　对于细分的DRG组，需同时满足以下条件：

　　1）组内病例数不少于100例；

　　2）组内变异系数CV<1（临床专家判断成组除外）；

　　3）同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于20%（根据实际情况，调整为组间相对差异不低于20%或绝对差异不低于10000元）。

　　（注：关于1.1版与2.0版分组调整对比、MDCC与MDCF分组例举、本地化调整规则等更多解读，可联系[小奇]，前往【奇点医管面对面】专栏系统性学习）。

　　02权重测算

　　关于权重和费率的测算，在前3期的年终清算和月度结算课程中都曾讲解到，主要内容如下：

　　1、标准权重测算

　　各病组权重值根据单个病组近三年例均医疗费用与所有病例例均费用的比值确定。计算公式为：

　　某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/"所有病例的例均费用"（计算结果保留4位小数）

　　补充：标化权重测算

　　在每个组根据历史数据测算了基础权重的基础上，参考国家医保局设定的费用六分法管理体系，对付费指标中的权重指标进行测算。

　　首先依据费用六分法将历史数据中的费用分为标准的药品、耗材、医技、医疗、护理、管理六大类。其中在测算标化权重时将药品与耗材归为同一类，将权重归为五个大类。各大类费用各占比20%，进行大类权重调整，保持总权重不变，降低药品和耗材占比，提高其他类别费用占比，测算得出标化权重。

　　2、DRG权重谈判原则

　　1）遵循分组方案

　　尊重历史数据，保持总权重不变。

　　2）明确调整幅度

　　DRG病组调整的是相对权重值，而不是绝对权重值，不能无限增高或下降，必须在客观数据的基础上调整。谈判小组内多数专家同意即可调整，调整幅度一般控制在10%以内（偏离度特别大的特殊情况下经该谈判小组内全体专家同意，并给出充分理由，可适当提高幅度，最高不超过20%）

　　3）明确调整原则

　　谈判中，以1结尾的病组权重原则上不得下调，允许上调；以3结尾的病组权重允许适当下调；以5结尾的病组权重不得上调，允许下调；基础病组、不稳定组、00组及QY组不得调整。

　　4）坚持医保导向

　　一是促进分级诊疗，适当提高重大、危急、技术难度较高的DRG组权重，降低多发病、常见病、轻症患者多的DRG组权重。二是扶持重点学科。医疗机构重点专科和优势学科建设，可适当提高相关DRG组权重。

　　03费率测算

　　当年预测全市DRG住院总费用=当年全市DRG付费预算/上一年全市DRG住院基金实际报销比例；

　　上一年全市DRG住院基金实际报销比例=上一年全市DRG住院按项目基金支出费用/上一年全市DRG住院按项目实际发生费用

　　当年预测全市各DRG例数=上年全市各DRG例数x(1+全市住院人次的平均增长率)

　　当年预测全市DRG总权重=(当年预测全市各DRG例数x对应DRG权重)

　　[支付]专向《DRG/DIP医保支付全链路管理》系列用6期课程跟大家梳理了DRG/DIP支付的关键内容，包括：系列概述，年终清算（上/下篇），月度结算、争议处理和DIP/DRG三大关键要素。每一期的内容讲师均从医保局端角度解读了政策思路和工作步骤，并给与了医疗机构更环节的关注重点建议。

　　本篇课程回顾无法诠释全部的课程内容，各位同仁可在文末公众号[奇点医管面对面]合集中查看往期课程回顾，也可前往奇点数智研究院[奇点医管面对面]专栏中反复学习视频课程。

　　不管咱们地区按DRG支付还是DIP支付，DRG与DIP的本质都是一种管理工具，关键还是在于医院将如何把DRG/DIP在院内管理中应用起来？

　　下个系列，[奇点医管面对面]直播间将正式启动[运营]专向系列：《支付下医院高质量发展思路闭环》。

　　下期预告

　　【奇点周四三点直播间·第8期】

　　6月27号15:00-16:00

　　《支付下医院高质量发展思路闭环——全面预算管理》