本周通过2篇文章，我们回顾了5月23日《DRG/DIP医保支付全链路管理——月度结算》第4期的课程要点，希望能通过【奇点周四三点】直播课和文章回顾的形式协助各位医管同仁更清晰的掌握月度结算中清单数据上传、清单数据分组、月度结算反馈、指标分析和运营分析5个步骤的重要事项，往期回顾见文末【奇点面对面合集】。

　　5月30号15:00（本周四三点）

　　第5期·《DRG/DIP医保支付全链路管理——争议处理》邀您收看！

【周四三点直播间·第4期·面对面答疑】

　　提问１：老师，可以讲讲正常病例亏损吗?

　　两方面因素考虑

　　月度预结算一般按照预结算数的85%-95%拨付给各级医疗机构，主要是保障医疗机构的正常运营，最终拨付金额以年终清算结果为主。但是进行月度分析时，对于正常病例与按项目相比，出现“亏损”现象，我们一般也可以从内外两方面因素考虑：

　　1.外部因素：

　　（1）区域数据质量较差，测算病组（种）权重/分值时出现偏差。需及时进行争议处理；

　　（2）部分地区采用月度浮动点值结算，当区域整体医疗机构月度产生的总分值较高时，会出现分值贬值情况。

　　2.内部因素

　　（1）本院数据质量较差，导致入组错误，优先解决院内数据质量问题；

　　（2）收治不符合医院等级定位的病种，例如三级医院收治基层病种，出现亏损属于正常现象；

　　（3）总体花费超出支付标准，需要进行费用结构分析；

　　（4）自费占比过高，结算费用是先要扣除自费费用后再行计算。

　　提问２：老师，可以讲一下点值、DIP倍率的计算吗，不知道机构系数应不应该计算进去？

　　点值计算后期会在DIP分组课堂中重点讲解，敬请期待

　　可参考以下算法理解：

　　1.预算分值点值均值计算

　　基于前几年（通常为三年）的住院总费用，同时考虑区域服务人口、区域疾病谱以及医保总额资金可能出现的变化，计算预算阶段的分值点值均值，并以优质区间测算的方法精准测算预算点值，形成预估支付标准，作为预算编制的基础、过程控制的标准以及预付预扣的参考。

　　预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

　　其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算，与DIP分值的计算过程相似，前3年住院总费用的权重仍为1:2:7。

　　2.结算点值计算

　　DIP结算点值基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用，并结合年度DIP总分值，计算结算阶段的分值点值均值，形成DIP支付标准。计算方法如下：

　　结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值*对应病种病例数量）

　　提问３：医院控费要不要考虑医院系数？我院机构系数是1.1

　　在医院进行费用控制时，机构系数1.1可作为一个考虑因素加以关注。然而，必须明确的是，医疗机构系数与分组情况类似，每年都会根据具体情况进行必要的调整。因此，这一系数只能作为参考，不能作为衡量费用控制效果的唯一决定性金指标。

　　提问4：主要诊断和主要操作不符是入综合组吗？

　　不一定，看当地分组逻辑，入综合组是一个可能。一般可能存在三种情况：

　　1.主要操作为除外手术，分组时会被默认为没有手术，根据入组逻辑，最终入到该诊断对应的保守治疗组（历史数据中大于15例的为核心；历史数据中小于15例的为综合）。

　　2.主要手术及操作在确定为必填项时，其分组将严格遵循地区分组逻辑进行。对于设有综合组兜底的地区，将对与主要诊断不一致的所有必填手术及操作归入相应的综合病组。部分未设置综合病组兜底的地区，以及历史数据中未涵盖的治疗方式，将进入0000组。

　　3.部分地区由于新技术导致本地分组方案暂未包该诊断与手术组合的病例，前期可能会按照0000处理，年终清算时会重新调整分组目录，进行入组清算。

　　提问5：老师，医院内部DIP运行分析重点在哪几个方向能帮助到临床科室的医生们？先前我们写的报告，临床完全看不懂。

　　举例子+出分析

　　一般我们写的运营分析报告主要是偏向于管理侧汇报用，通过运营指标发现医院现存的问题，再对问题进行溯源分析，出具具体的解决方案。但对于临床端，更多建议是做运行病历的分析与点评，按照具体病例结合指标分析进行解读。

　　提问6：老师，请问临床诊断和对应的手术是完全符合临床诊治的，但是不入组，这种情况怎么办？

　　研读本地政策文件中未覆盖住院病例的分组和结算办法

　　1.DIP是依据历史已发生数据进行分组测算的。具体而言，某一疾病的特定治疗方式在历史数据中需达到至少15例的发生次数，方能单独分组至核心病组。若未达到此数量要求，则将归为综合病组。

　　2.综合病组的分组是依据地区的分组设定进行。对于历史数据中未涵盖的特殊治疗方式，存在兜底病组与无兜底病组两种处理方式。而针对您所提及的问题，所涉地区采用的是无兜底分组方案。

　　鉴于此，我们建议您仔细研读地区分组方案及政策，并根据当地的具体政策进行相应处理。例如，部分地区会将现行分组方案未覆盖的住院病例暂时归入0000组，并在年终清算时重新进行分组或按照特殊病例进行单独核算。

　　提问7：可以不填写主要手术，只填写其他手术吗？特别是简单操作，不填不合适，填了不该影响分组。

　　按照国家《医保结算清单填写规范》要求填写

　　1.应按要求填报主要手术；

　　2.原则上医保版编码库中的所有手术操作均是需要填报的，但是医保清单为了不把手术操作栏信息填写的过于冗长，对精简手术操作的填报制定了一些规则，即：“无需填报和编码的原则”和“无需填报和编码的操作”，按照相应规则填报即可。

　　提问8：按DIP我们慢性肾病5期才45.78分，虽然是高倍率也盈利的，我院系数高，但是医保反馈都不是这个分值？

　　45.78分值是依据历史数据测算得出的该病种标准分值，此值并非直接应用于医疗机构的最终结算分值

　　医保局在月度结算时，会根据各地区的结算政策，对分值进行详细的公式计算，其中包括辅助目录加成、二次入院扣除、医疗机构系数、正常倍率或高低倍率结算政策。经过这一系列计算，最终确定该病例的月度结算分值。

　　因此，在实际结算中，医疗机构所获得该病例的结算分值大多数情况下会与分值目录中的标准分值存在差异。