医保基金的安全运用是医疗保障制度持续发展的坚实基础，对公民医保权益的实现具有根本性影响。医保六年，国家基金监管力度和针对性逐年深化，2024年，“以查促改”已作为医保重点工作之一被提上日程。对医疗机构而言，积极主动应对是唯一良策。为此，奇点智保旗下知识服务平台——奇点数智研究院特别推出“医保监管常见违规案例汇编”系列内容，以供各方参考自查自纠。

　　在医疗保险监管领域，分解收费是一种常见的违规行为。这种行为不仅损害了医保基金的利益，也严重影响了医疗行业的健康发展。本期，我们将继续为大家深入解析分解收费这一违规案例，帮助大家更好地认识和理解这一问题，提高医疗保险监管的意识和能力。

　　违规类型：分解收费

　　定义：分解收费是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

　　分解收费，简单来说，就是将一项医疗服务或药品、耗材等费用分解成多个部分进行收费，以此来增加医保基金的支出。一般表现形式为在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相对应的费用，而是将该项目内涵或步骤分解为若干项目进行收费。“分解收费”和“重复收费”在监管中常会发生混淆认定的情况。个人理解是项目A包含b与c，前者是不收取项目A分解收取b和c，从而收取更多费用，后者是收取项目A又重复收取b或c。（如有不当，请指正）。

　　下面我们来看一下医保监管过程中常见的几种分解收费违规行为：

违规情况一

不收取对应项目费用，

而分解收取项目内涵包括项目

　　案例1：

　　医嘱或麻醉（手术）记录描述为“麻醉中监测”，不对应收取“麻醉中监测”费用，而是收取“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等费用。

　　违规说明：

　　根据《陕西省医疗服务项目价格》，“麻醉中监测”的项目内涵为“含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松”等内容。医院在开展“麻醉中监测”时，没有收取相对应项目的费用，而是将其项目内涵所包含内容分解为“心电监测”、“血氧饱和度”、“无创血压监测”等独立项目进行收费，属于违规分解收费。

　　案例2：

　　医嘱或手术记录描述为“甲状腺癌扩大根治术”，不以“甲状腺癌扩大根治术”的项目收费，而是以“甲状腺癌切除术”、“颈淋巴结清扫术”等项目收费。

　　违规说明：

　　根据《陕西省医疗服务项目价格》，“甲状腺癌扩大根治术”的项目内涵为“含甲状腺癌切除、同侧淋巴结清扫、所累及颈其他结构切除”等内容。医院在开展“甲状腺癌扩大根治术”时，没有收取相应的费用，而是将其项目内涵所包含的内容分解为“甲状腺癌切除术”、“颈淋巴结清扫术”等独立项目进行收费，属于违规分解收费。

　　案例3：

　　对单胎顺产产妇分解收取“宫颈内口探查术”、“会阴裂伤修补”、“阴道填塞”费用。

　　违规说明：

　　根据《陕西省医疗服务项目价格》及临床指南，“单胎顺产接生”项目内涵为“含产程观察、阴道或肛门检查，脐带处理，会阴裂伤修补及侧切。”。宫颈内口探查、会阴裂伤修补和阴道填塞属项目内涵包含的常规操作，不能替代“单胎顺产接生”项目单独分别收费，否则属于分解收费。

违规情况二

将手术或治疗步骤分解收费

且计费总费用高于应收费用

　　案例4：

　　医嘱或手术记录描述为“单侧卵巢输卵管切除术”，不收取卵巢输卵管切除术而分解为输卵管切除术和卵巢切除术。

　　违规说明：

　　根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》，卵巢输卵管切除术项目内涵：麻醉，消毒铺巾，开腹，切除单侧卵巢悬韧带、单侧卵巢固有韧带、单侧输卵管系膜，切除单侧卵巢输卵管，缝合各断端，止血，关腹。医院在开展卵巢输卵管切除术时，未收取相应费用，而是将手术步骤输卵管切除术和卵巢切除术按照独立项目进行收费，属于违规分解收费。

　　案例5：

　　开展“混合痔外剥内扎手术”，分解收取血栓性外痔切除术和内痔环切术。

　　违规说明：

　　根据《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》，“混合痔外剥内扎手术”项目内涵：手术室中，手术野消毒铺巾，麻醉后，指诊及肛门镜探查肛管直肠，扩肛，剥离外痔至齿线，钳夹内痔基底部，结扎或缝扎内痔，距结扎线0.5厘米剪断痔组织。术中充分止血，检查无渗出血，皮桥完整，创面引流通畅后，肛管内放置油纱条，外敷止血材料和纱布，胶布固定。“血栓性外痔切除术”指单个血栓外痔，手术室中，完成麻醉后，手术野消毒铺巾，用电刀剥离，创面放置油纱条，外敷塔型纱布，胶布固定。“内痔环切术”内涵：麻醉，消毒铺巾，肛门指诊，肛门镜检查，扩肛，内核核环切，缝合。医院在开展混合痔外剥内扎手术时，未收取相应费用，而是将手术步骤按照独立项目进行收费，属于违规分解收费。

违规情况三

将按“套”“系统”“包”等规格采购的配套、

组合式耗材拆分计费，

并且拆分计费总费用高于耗材应售价格

　　案例6：

　　将成套使用的“人工髋关节”分解为“股骨柄”“金属头”“髋臼内杯”“髋臼杯系统”并按单个部件收费，造成总费用高于该套耗材应售价格，属于违规分解收费。

　　案例7：

　　将成套使用的“人工膝关节”分解为“人工膝关节-进口（旋转铰链）”“膝关节假体（胫骨垫块）”并按单个部件收费，造成总费用高于该套耗材应售价格，属于违规分解收费。

　　案例8：

　　内固定材料中“金属锁定接骨板系统”包含锁定钢板、接骨螺钉、螺帽等，医院进行拆分计费或者未按政策组套上传，造成总费用高于该系统应售价格，或者将部分拆分费用纳入患者自费，属于违规分解收费。

违规情况四

将联合收费项目分解成两个或多个项目，

从而收取更多费用

　　案例9：

　　将“十五导联常规心电图检查”分解收费”十二通道常规心电图检查”与”三通道常规心电图检查”。

　　案例10：

　　将“血液透析滤过”项目，分解为“血液透析”和“血液滤过”。

违规情况五

部分省规定，无正当理由，

让参保人员住院期间自费购买药品、

医用材料(符合医保药品“双通道”相关规定的情形除外)，视为分解收费

　　案例11：

　　将住院药品“醋酸阿托西班注射液”费用分解到门诊患者自费结算，且未经患者或家属同意签字，造成患者切身利益损害。

　　违规说明：

　　医院为规避卫健和医保部门等费用相关指标考核，减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊、院外转移，该行为属于分解住院费用。

　　【声明】以上内容仅代表个人观点，且因各地的医保政策不同，本文案例仅供参考

　　参考文件及文献:

　　1.《陕西省医疗服务项目价格2022版》

　　2.《分解住院费用至门诊问题剖析及监管对策研究》刘爱廷周秀兰

　　3.《2022年度医疗保障基金飞行检查指南》

　　4.《全国医疗服务项目技术规范(2023年版)》

　　5.《安徽省医疗保障基金使用违法违规问题检查指引（试行）》