近期，呼吸道疾病“来势汹汹”，今天这篇文章，与大家简要分享，呼吸科常见疾病“肺炎”的临床诊断与ICD编码差异。

　　一、肺炎的概述及临床分类

　　肺炎（pneumonia）指肺实质（呼吸单位）的炎症，由感染、理化刺激和免疫损伤等所致，以感染最常见，现在也常将其定义为各种病原微生物引起的肺部炎症。临床常见分类：

　　1、按患病环境分类：

　　社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指医院外获得的肺炎，也包括入院后48小时内肺内出现的感染病灶，是临床最常见的感染性疾病之一，也是世界范围内发病率和死亡率较高的重要疾病。

　　医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），简称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。

　　2、按解剖分类：可分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。

　　3、按病因分类：可分为细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎和理化因素所致的肺炎，但通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎。

　　二、ICD-10中肺炎的分类

　　在ICD中肺炎的分类轴心是按照病因分类，主要有以下几个类目：

　　不同的病因，有不同的编码，而且编码时易发生误码现象，要准确编码并非易事。《实用内科学》第十五版发现一句个人认为特别重要的话：“一旦责任病原体诊断明确当按病原学分类“所以不管按哪种标准分类，但主要原则和治疗宗旨都是一个——那就是病原学。

　　三、编码要点

　　肺炎诊断编码时，应注意以下几点：

　　肺炎优先按病因编码，在有明确病原体时将肺炎编至更具特异性的编码（必须与临床沟通确认，不能仅凭化验结果给予编码）；

　　多种病原体所致的肺炎根据不同的病原体分别编码，并按照“尊重临床”的原则选择主要诊断和排列顺序；

　　病因不明确按部位编码；

　　病因、部位都不明确，按未特指肺炎编码于J18.9；

　　临床诊断尽可能不采用重症肺炎、院内获得性肺炎和社区获得性肺炎这类管理性诊断，可通过信息系统标识以支持医疗行政管理的需求。

　　四、案例分析

　　患者因“发热、咳嗽、咳痰1周”，以重症肺炎收入院治疗。入院检查脓毒四项：乳酸3mmol/L↑，超敏C反应蛋白定量185.61mg/L↑，降钙素原7.93ng/ml↑，白介素6239.3pg/ml↑。入院诊断为毒症并发感染性休克，血培养：肺炎克雷伯杆菌。

　　临床诊断：重症肺炎、脓毒症、感染性休克。

　　疾病分类诊断及编码：克雷伯杆菌肺炎J15.0；克雷伯杆菌败血症A41.5；感染性休克R57.2

　　解析：编码员在编码的过程中要注意阅读病历，查找是否有与肺炎相关的病原学诊断依据，将肺炎编码至更特异的亚目中。此案例血培养发现”肺炎克雷伯杆菌“，与医生沟通确认后，更正编码为克雷伯杆菌肺炎J15.0。如果此病人没有准确的病因，出现脓毒症休克，可编码J18.9重症肺炎。