今年7月23日，国家医疗保障局办公室引发关于按病组何病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知，目前392个统筹区内有190个实现DRG付费、192个实现了DIP付费，90%统筹地区已实现DRG/DIP付费。2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区将直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作。

奇点智保助力各省医疗机构顺利实施DRG/DIP2.0，确保工作平稳推进

【奇点周四三点直播间】第19期

11月14日15:00-16:00

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DRG 2.0版已在山东省落地医生们怎么看？

10月，山东省已经按国家2.0版DRG分组方案付费了，医生们说：

山东第一医科大学第一附属医院医保办负责人杨东说：“此前，我们医院每个月都有些正常病例因分组器的原因列入了歧义组，存在支付不足的问题，现在这些病例都可以正常入组了，从医保局反馈的分组结果看，这个月结算的病例中，消化内科就有8例如果按1.1版会入HQY歧义组的病例，医保支付会打折，现在按2.0版分组方案可以入HS13（肝功能衰竭,伴合并症或并发症）的正常组，医保支付约2.1万元，实际这类病例的医疗成本现在医院控费后约1.8万元，因为分组器升级完善，此类病例可以在月度支付中及时结算，支持医疗机构收治患者”。

山东大学齐鲁医院神经外科副主任医师邓林表示：“2.0版对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。各类型病人，医保都能合理偿付，我们医生只管治病救人，无后顾之忧”。总体感觉2.0版分组更加契合临床实际，解决了1.1版分组方案的一些不足。

山东省医保中心有关负责人强调到：“山东省医保部门在推进国家2.0版分组方案执行实施过程中，特别注重加强与医疗机构的沟通交流，广泛听取了医疗机构的意见建议，尤其是在本地化细分组、权重谈判等关键事项方面，还组织医疗机构临床专家全程参与，这也有效保证了改革的顺利实施。”

当前已有多地省份发布DRG/DIP2.0落地方案，这些地区做法值得借鉴

自国家通知发布后，多省份陆续调整确定本地DRG细分组(DRGs)和DIP病种库，并发布工作方案，落实DRG/DIP2.0实施执行工作。

部分已发布DRG/DIP2.0实施文件通知如下：

各省在通知中明确了2.0切换前主要工作任务，主要涵盖以下内容：

1、按照时限要求落实新版病种病组目录库

依据国家医保局《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》《按病种分值（DIP）付费病种库2.0版》，我省对国家病种病组分组方案2.0版进一步细化，形成本省病种病组方案。

2、建立动态调整机制

综合考虑定点医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等相关因素，设定定点医疗机构等级系数并动态调整。

3、完善特例单议机制

各统筹区特例单议总量控制在统筹区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内，各级经办机构在组织定点医疗机构申报时，可视医疗机构接诊复杂病例等情况区别掌握各定点机构申报数量。

4、加强分组培训解读

分级分类培训、采取多种形式并主动将分组更新情况告知医疗机构。

5、加强信息系统使用

加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单数据等，确保数据真实、准确、完整。

6、注重意见收集反馈

建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。

7、建立医保数据工作组

探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合各医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等。

其中江西省直接公布了2.0版分组方案任务分工表，任务落实到要求，时间、牵头单位和责任单位，执行做法值得借鉴。

以上各省任务内容基本围绕国家医疗保障局2.0文件中强调的5大机制变化展开：机制1：用好特例单议：解决特殊问题；机制2：预付金制度：缓解医院运行压力；机制3：健全谈判协商：尊重医疗事实；机制4：意见收集反馈：满足临床需求；机制5：数据公开机制：医保医疗相向而行。

我们可以看到医保发布的各项制度已经越来越成熟，对于医院来说各方面的压力也会越来越大，尤其是关于智审、支付和清单质控三方面。医保局端带头使用大数据智能化监管医疗机构行为，医院同样也需要一套智能化辅助系统帮助自身开展以上工作。

各省在DRG与DIP分组本地化中做了哪些调整？

各地在确保DRG核心分组和DIP病种库分组逻辑与国家版保持一致的基础上，结合本省实际情况，对照国家2.0版分组方案测算调整了本地细分组和病种目录。

【山东】

在细分组论证环节，根据临床专家意见，对CB2、CB4、CB5三个ADRG病组（核心分组）进一步细分，持续提高分组方案与临床实际的贴合度，最终确定了738个DRG细分组。

在权重协商谈判方面，组织各类型医疗机构开展了多轮协商谈判，按照诊断大类（MDC）总权重不变原则，共对331个DRG细分组的基础权重作出调整，占纳入谈判的DRG细分组的45%。

【青海】

以国家下发的《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》为基础，结合本省实际，确定了725个DRG细分组，其中19个“QY”组、2个“0000”组。

【四川】

在国家要求ADRG核心分组、DIP病种库分组规则全国统一的基础上，四川省医保局结合全省工作实际，调整形成四川省DRG目录共计809组+21组+1组（1组为空白病组，即0000组，为特殊情况提供一种管理方式。另外21组是为26组MDC组中21类的歧义组）。DIP病种库病种目录共计7316组。

【吉林】

以国家下发的《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》为基础，按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》相关要求，结合全省12个统筹区2022年度和2023年度5736771条的医保住院结算数据为样本，制定了吉林省统一DRG2.0分组方案。DRG2.0统一分组方案与国家的主要诊断分类MDC（26个）和ADRG（409个）、MCC/CC列表及排除表与国家保持一致，遵循组内病例数不少于100例、组内变异系数CV<1、同一ADRG内细分的DRG组间平均费用的相对差异不低于20%，最终形成809组本地细分组方案。

值得一提的是，在全国版2.0分组方案中CC/MCC均减少（较1.1版，CC减少51.73%），这意味着医保对清单填写要求更高了，也就是，如果其他诊断编码过于笼统，或不规范，可能就直接不能进到对应的手术/操作组，直接近内科组了。

DRG2.0部分灰码的入组调整，解决无组可入窘境，可以看到，医保从分组目录调整中也在尽可能去规避医院编码高套的违规行为。

DIP由1.0的“主要诊断+全部手术操作”→调整为2.0的“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”，这直接意味着主要手术选择更重要了，如果医院还按照当前习惯，不区分主要手术填写的话，核心入组率反而会降低。

DRG/DIP2.0分组在全国范围内广泛推行实施的进程中，各省医疗保障局给予了高度的重视、明确的行动指南与详细的行动建议，该项工作推行势在必行，医疗机构支付结算将更符合真实情况，贴合临床，但同时也对医疗机构的管理提出了更高要求。新葡的京首頁/清单书写能达到要求吗？编码质控深度能达到要求吗？编码高套的违规行为能提前自纠吗？

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参考来源：国家医疗保障局、江西省人民政府、甘肃省医疗保障局、四川省医疗保障局、山东省医疗保障局、吉林省人民政府、青海省医疗保障局