10月22日上午，国家医保局召开发布会，发布最新版医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》。

　　今年以来，医保基金监管取得哪些成效，发现了哪些问题？

　　医疗机构自查自纠有着怎样的意义？

　　当前医保基金监管还面临怎样的挑战？

　　信息技术的发展对医保基金监管提出哪些更高要求？

　　医保基金当前面临的问题怎么解决？下一步监管重点？

　　今年各级医保部门追回医保基金160.6亿元，飞行检查500家机构

　　蓝皮书发布数据显示：今年1月至9月，我国各级医保部门追回医保基金160.6亿元，同比增长了38.7%。医保飞行检查已经覆盖到所有省份，今年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年的总和。

　　飞行检查是医保基金监管的一个重要方式，它主要分为两种，一种是年度例行飞行检查，一种是根据线索进行的专项飞行检查。今年通过飞行检查查出的涉嫌违规金额超过了22亿元。群众举报与国家医保局大数据中心筛查都是线索来源。

　　自查自纠是必要环节，医疗机构自查自纠主动退回金额近36.2亿元

　　蓝皮书数据显示：截至10月中，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元，这是2023年国家医保飞行检查出涉嫌违法违规资金的3倍。自查自纠是国家医保局今年在医保监管领域作出的一项重要部署，那它具有怎样的意义？

　　首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍：我个人认为自查自纠是非常有效的东西，也是一个必要的环节，可以降低监管成本。也跟基金监管的震慑作用有关系，形成了一种高压态势，让大家知道基金监管不是小事。也调动各个医疗机构自己的积极性，因为有些欺诈骗保的行为也不见得是医院的管理层想要的，也许是少部分人的个人行为，要求自查自纠的时候，单位的积极性就调动起来了。

　　当前医保基金监管仍面临着五个方面挑战

　　蓝皮书指出，当前医保基金监管仍面临一系列的挑战，主要表现在五个方面：

　　一、医保基金长期可持续运行压力增大，在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临“双重压力”。二、医保基金监管法治建设相对不完善，多层次法规体系建设任务艰巨。

　　三、医保基金监管力量不足、监管能力有待提升，难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展等问题依然存在。

　　四、医保政策的调整引起医保基金使用行为发生变化，一些新风险、新挑战伴随医保改革全面深化而来。

　　五、监管科技的使用具有双重特性，被监管主体试图运用科技规避监管或实现非法获利，监管方与被监管方博弈升级。同时，医保基金监管也迎接着新的机遇，在党中央和国务院的高度重视下，维护医保基金安全形成共识；全国统一医保信息平台建成，奠定了实施大数据应用基础；跨部门综合监管模式深入推进，降低了制度性交易成本；医保改革快速推进,战略购买调控供给行为等。

　　信息技术是把“双刃剑”，提供线索同时也让欺诈骗保行为更加隐秘复杂

　　今年以来，根据大数据模型线索查实欺诈骗保机构达111家；在飞行检查查出的超22亿元的涉嫌违规金额中，约8亿元是直接根据大数据得来的线索检查查出的。但同时，信息技术也让欺诈骗保行为更加隐秘复杂。这对我们的监管提出怎样更高要求？

　　首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍：比如医疗机构做的一些不规范的事情可能更加隐秘，也更加复杂多样，花样百出。比如说连号的医保卡，好几张医保卡同时在一个地方反复出现，就很容易查出来是他在干什么。

　　今后支付方式改革当中，医院会有一些应对。很多医疗机构，尤其实行DRG（疾病诊断相关分组）的地区，有些比较恶劣、比较严重的，完全编出一整套完整的从入院到出院的假病历。

　　医保基金监管下一步重点：强化四个必查，推动自查自纠到真查真纠

　　医保基金当前面临的问题怎么解决？下一步监管的重点在哪？

　　国家医保局基金监管司副司长谢章澍：下一步国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。我们基金如果出现了赤字必查，拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查。

　　我们将在自查自纠上建立激励约束机制，树立正反典型，推动每一家定点医药机构把自查自纠做到真查真纠。不断强化我们大数据的监管，聚焦虚假诊疗、虚假购药，非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为。通过大数据筛查可疑数据线索并下发地方开展核查，督促指导问题线索集中的地方提高查办实效，加大查处力度，严厉打击欺诈骗保行为。

　　参考来源：医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023～2024）》、澎湃新闻、央视新闻

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