RG能否在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码会造成病案DRG不入组或入错组，这将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　10月24日15:00-16:00

　　《ICD|DRG/DIP2.0分组与编码实操—脑卒中（下）》邀您观看~

　　01 结肠癌临床概述

　　直肠癌是指从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。

　　1.解剖分类：以肿瘤距离肛缘为界，分为：低位直肠癌（距离肛缘5cm以内）、中位直肠癌（距离肛缘5~10cm）和高位直肠癌（距离肛缘10~15cm）。

图结肠癌解剖分类示意图

　　2.直肠癌分期：根据TNM分期，直肠癌按严重程度可分为0-IV期。

　　·T1：肿瘤局限于粘膜及粘膜下层

　　·T2：肿瘤侵犯固有肌层

　　·T3：肿瘤穿透固有肌层侵及浆膜下和直肠周围组织

　　·T4a：肿瘤侵犯腹膜反折或脏层腹膜表面

　　·T4b：肿瘤侵犯其他脏器

图结肠癌分期示意图

　　3.手术分类：临床实践中，手术治疗在直肠癌的治疗当中处于核心地位，不仅早期患者在手术治疗后可获得长期生存，而且对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。以下介绍几种常见的手术方式：

　　(1)Dixon术及手术编码：即直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术，是应用最多的直肠癌根治术，原则上适用于肿瘤距齿状线5CM上的肿瘤（腹膜折返以上7-10CM）。该术式术后保留了患者的肛门和肛门括约肌，比较容易被直肠癌患者所接受，在临床上广泛应用。Dixon术是一种体内切除原发灶、体内进行肠段吻合的手术，主要适用于中上段直肠癌、直乙交界癌。

图Dixon手术

　　(2)Miles（迈尔斯）术：是将直肠癌的腹部和会阴部手术一期完成，并做永久性结肠造口的手术。原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，或适用于距肛缘不足7CM的直肠下段癌。切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌。

图Miles手术

　　(3)Hartmann（哈特曼）术：最初是用于结肠癌，现在多用于直肠癌，是切除病灶后，远端肠管封闭、近端肠管造口的手术。适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术或者急性梗阻不宜进行Dixon手术的直肠癌病人。

图Hartmann手术

　　小结，Dixon（保留肛门，可能有预防性的造口），Miles（切除肛门，永久性的造口），Hartmann（肛门在，但用不到，永久性的造口）。

图三种手术的区别

　　02 ICD-9-CM3分类及编码要点

　　直肠癌根治术是笼统叫法，实际分类需要注意术式，入路等关键信息才可以准确分类。编码角度，主要手术集中使用48.4-48.6。直肠癌根治术的手术步骤大致有：充分切除肿瘤的原发灶、合理地清扫淋巴结、直肠系膜全切除术（TME）等。在ICD中，当一个手术编码无法体现手术过程，往往需要附加其他操作编码体现全部信息【1】。

　　1.主要手术：48.4-48.6，以手术方式作为主要分类依据：即直肠拖出，腹会阴联和其他术式，其下按腹腔镜/开腹细分：

　　(1)直肠拖出切除术（48.4）：此类目指的是直肠拖出后再进行体外切除或直肠体内切除再拖出。包括临床中常见的Parks术，Bacon术。

　　(2)腹会阴直肠切除术（48.5）：此类目指的是手术入路经腹和会阴的直肠切除。包括临床常见的低位直肠癌切除术，Miles术。

　　(3)直肠其他切除术（48.6），此类目是其他特情况，如果不符合48.4和48.5的术式皆应归类于48.6此类目中。包括临床中常见的中上段直肠癌切除术，Dixon术（48.63）和姑息类手，Hartmann术（48.62）。

　　2.附加手术：

　　(1)肠系膜切除术（54.4）：对于高位直肠癌，肠系膜切除至肿瘤下方5cm以上，即部分肠系膜切除，对于中低位直肠癌，一般肠系膜要切除至肛提肌水平，即全直肠系膜切除（TME）。

　　(2)淋巴清扫术（40.59）：淋巴结清扫一般是对肠周的淋巴结进行清扫，部分手术也会清扫远处淋巴结（若影像学提示有腹主动脉旁淋巴结或侧方淋巴结肿大且怀疑转移，才可进行远处的淋巴结清扫）。

　　(3)肠吻合术（45.90，45.92-45.95））：为恢复肠段的连续性，手术常规进行吻合，吻合方式一般都是端端吻合。核对卷一，编码的端端吻合应省略。

　　(4)肠造口：为预防吻合口瘘的发生，部分手术会进行预防性造口，目前用的最多的是回肠造口（46.2）。注意：Miles术和Hartmann术涉及的是结肠造口，根据类目表48.5和48.62的提示应省略编码。

图48.5腹会阴直肠切除术

　　图48.62直肠前切除术伴结肠造口术

　　(5)其他脏器切除术：例如，涉及的部分膀胱等。

　　03 案例分析‍‍‍

　　【诊断】：直肠癌

　　【手术名称】：Miles术

　　【手术经过】：

       1.探查：...直肠腹膜返折以上未及肿瘤，结合术前肠镜及病理诊断为低位直肠肛管癌，决定行Miles术。

　　2.乙状结肠、直肠游离及淋巴清扫：提起乙状结肠，系膜根部剪开腹膜，清扫该处淋巴脂肪组织，保留左结肠血管后，切断肠系膜下血管，近端予结扎加缝扎。于乙状结肠中段切开系膜，切断肠管，近端包裹以备造瘘。远端肠管以无菌手套扎闭并上提，清除左右髂总血管周围的淋巴组织后，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜之间的间隙分离直肠后壁达尾骨尖及肛提肌平面。进一步游离直肠两侧。

　　3.会阴操作：一组手术人员消毒会阴及肛门，荷包缝合闭锁肛门，自两侧坐骨结节内侧、尾骨前作环绕肛门之切口。切开皮肤、皮下组织，于尾骨前切断尾骨直肠韧带，分离肛提肌直至直肠后间隙，切开骶前筋膜并扩大后将已游离的直肠和乙状结肠自骶骨前拉出，分别切断两侧的耻骨尾骨肌，继续切断直肠前的附着肌肉后移去标本。

　　4.腹部造口：原腹部手术组继续于左下腹壁切除部分皮肤及脂肪组织，分离腹外斜肌及腹膜后将乙状结肠近端肠腔自腹膜外引出，以备行结肠造口...

　　【编码结果】：主要诊断编码：C20.x00直肠恶性肿瘤主要术编码：48.5200开放性腹会阴直肠切除术其他手术编码：40.5910盆腔淋巴结清扫术

　　【分析】：患者低位直肠癌，肿瘤下缘距齿状线不足7cm，符合Miles术适应症，核心操作包括腹部和会阴部两组，主要编码分类在48.52；术中涉及淋巴结清扫术需要编码，结肠造口不用单独编码。

　　04 直肠癌根治术相关ADRG分组‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍表结肠癌根治术相关ADRG

表结肠癌根治术相关ADRG

　　注意：

　　1.“GB3小肠、大肠（含直肠）的大手术”为直肠癌根治术的核心ADRG组，未进入GB3的情况需要核对病例，分析原因。常见入错组情况有主要手术选择错误，将附加编码涉及的消化道改造，粘连松解等作为主要手术。

　　2.目前分组方案将“48.4直肠拖出切除术”的若干编码纳入“GG2直肠其他手术”与实际诊疗不符，后续需要持续关注分组方案调整，医疗机构如实编码即可。

　　05 编码练习‍‍‍‍‍

　　【诊断】：低位直肠癌

　　【手术经过】：Dixon术

　　麻醉满意后，取截石位，取左侧下腹部旁正中切口进腹...自系膜根部两侧穿通，注意保留骶前神经，向上分离至肠系膜下血管根部，外侧游离肠系膜下静脉，同时清扫肠系膜下动脉根部之淋巴组织后予以切断，动脉根部结扎加缝扎处理。乙状结肠中段处切开系膜，切断肠管,近端预置荷包线，并置入外科公司31mm弯头吻合器之抵钉座，收紧荷包线后打结。远端肠管用无菌手套扎闭并上提。继续沿系膜根部和双侧输尿管向下分离，直至肿瘤下方100px，将直肠系膜全部切除。将部分乙状结肠和直肠上中肠段和部分直肠下端肠段、相应系膜一并作整块切除，远端肠管预留荷包线...将吻合器体部自肛门伸入，并与抵钉座嵌合，收紧压实并击发，行乙状结肠和直肠对端吻合...

　　该案例正确的编码为（ICD医保2.0版）

　　48.6900x007直肠根治术

　　48.6301直肠前切除术

　　45.9405乙状结肠-直肠吻合术

　　54.4x00x051直肠全系膜切除术

　　06 上期练习回顾‍‍‍‍‍‍

　　【手术经过】

　　女性，42岁，间断脐周疼痛、腹泻1年余，加重1周。肠镜示：降结肠多发息肉，肠镜下行降结肠ESD术，术后病理诊断结果：降结肠管状腺瘤，灶性高级别上皮内瘤变，出院诊断：结肠腺瘤样息肉

　　该案例正确的主要诊断编码为（ICD医保2.0版）

　　A K63.502降结肠息肉

　　B D12.400降结肠良性肿瘤

　　C D01.000结肠原位癌（正确）

　　D D12.602结肠腺瘤样息肉病

　　【编码解析】：上皮内瘤变又称上皮内瘤（IN），是临床病理诊断中常用的一种诊断术语，IN是上皮恶性肿瘤发生前的一个特殊阶段，IN在细胞形态学和细胞排列方式上较正常组织有明显的改变，生物学行为上具有一定的侵袭性。2级法将上皮内瘤变分为低级别和高级别，低级别相当于轻至中度非典型增生，ICD按系统章编码分类。高级别相当于重度非典型增生或异型增生或原位癌。本案例病理显示高级别上皮内瘤变，主要诊断优先分类于原位癌。

　　2.0分组下，脑卒中相关疑问位居前列，

　　脑卒中的临床分类知识掌握了吗？

　　脑卒中的编码要点知识掌握了吗？

　　脑卒中的DRG/DIP组知晓了吗？

　　10月24日15：00-16：00（周四三点）

　　《ICD|DRG/DIP2.0分组与编码实操——脑卒中（下）》

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