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发布时间：2024-05-08 作者：唐老师奇点智保

2023

年终清算

　　上期解答了年终清算的二个课题：

　　《年终清算|必知必会四课题之重点关注&特例单议》

　　本期展开列举必知必会另2个相关课题解答：

　　课题三：特例单议病例现场审核要点是什么?

　　1、病案信息上传问题：

　　1）主诊断上传错误:主诊断上传错误致分组错误;

　　2）其他诊断上传错误或不完整:如其他诊断上传不全或不准确、不规范；

　　3）手术漏传或上传错误：因手术信息漏传或上传不准确、不规范致分组错误;

　　4）诊断、手术均上传错误:诊断、手术均上传错误或不准确、不规范致分组错误。

　　2、诊疗过程中不规范、不合理行为：

　　1）存在违规诊疗（如过度诊疗、过度检查）等行为;

　　2）存在违规收费(如重复收费、超标准收费、拆分收费)等行为;

　　3）存在用药适应症不符或超剂量等违规用药行为;

　　4）存在不合理或超常规量使用一次性耗材，有意使用高值耗材等行为；

　　5）其他不合理诊治及不合理收费行为。

　　3、诊疗过程合理但费用过高：

　　1）住院时间长导致费用极端异常;

　　2）合理使用高值耗材或贵重药品等导致费用极端异常;

　　3）疑难、危重病例。

　　课题四：在年终清算绩效评价中应优先关注?

　　1、评估医疗机构在协同推进支付方式改革方面的制度建设与人员配置：

　　具体涵盖以下方面：内部管理制度的完善程度；绩效分配制度的合理性与实施效果；培训制度的建立与执行情况；病案专职人员的配备与工作能力。

　　2、评估医疗机构在成本控制与质量控制方面的表现：

　　具体涵盖以下方面：时间、费用消耗指数的合理性；DRG病组数（DIP病种数）的覆盖率；CMI。

　　3、评估医疗机构在住院费用控制与门诊费用管理方面的效果：

　　具体涵盖以下方面：参保患者住院费用自费率的控制情况；参保患者均次住院费用的水平；人次人头比的合理性；住院人次的统计与分析；门诊医保基金使用占比的控制。

　　4、评估医疗机构结算清单质量与住院特殊病例的管理情况：

　　具体涵盖以下方面：结算清单的完整率；结算清单的准确率；特殊结算病例的占比与处理情况。

　　5、评估医疗机构在推进全覆盖工作方面的完成情况：

　　具体涵盖以下方面：病种覆盖率的实现程度；入组结算率的达标情况；医保基金覆盖率的完成情况。

　　6、评估医疗机构在DRG/DIP结算过程中存在的不合理行为：

　　具体涵盖以下方面：降低标准入院、分解住院、不合理收费等行为的发生情况；高编低套、分解费用等违规操作的频率；推诿重症病人等不负责任行为。

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