DRG是否能够在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码会造成病案DRG不入组或入错组情况，这一结果将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台特别推出《CHS-DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　01 肺癌的概述及分类

　　原发性支气管肺癌，简称肺癌，是起源于气管、支气管黏膜或腺体，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

　　1、根据肿瘤发生部位分类（距肺门远近）

　　（1）中央型肺癌（C34.0；C34.1-C34.3，C34.8）

　　指起源于肺段支气管开口，肺段及肺段以上的支气管黏膜上皮或腺体、位于肺门附近的肺癌，是肺癌最常见的一种类型，约占60%-70%。

　　（2）周围型肺癌（C34.1-C34.3；C34.8）

　　发生在肺段以下支气管和肺泡的肺癌，在肺组织周边形成单个存在的结节状或球形结节，多为腺癌。

周围型与中央型肺癌

　　2、根据组织病理学分类

　　（1）小细胞肺癌（M8041/3）

　　约占肺癌总发生率的15%，因癌细胞呈类圆形或梭形、细胞浆少、体积小而得名。小细胞肺癌患者多为男性，与吸烟密切相关，是肺癌中恶性度最高的一种，小细胞肺癌增殖快、早期广泛转移，大部分患者在发现时即已出现全身转移，患者常因肺门肿块和纵隔肿大淋巴结引起的咳嗽和呼吸困难等症状而就诊。手术切除疗效差，但对放疗和化疗较为敏感。

　　（2）非小细胞肺癌约占肺癌总发生率的85%，主要分为鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌。

　　鳞状细胞癌（M8070/3）：细胞大、呈多形、胞浆丰富、有角化倾向。多起源于段和亚段支气管，倾向于向气管腔内生长常在早期导致气管狭窄、肺不张、阻塞性肺炎，癌组织易发生坏死和空洞。患者大多数为中老年男性，多有吸烟史。肿瘤一般生长慢、转移晚、手术机会多。

　　腺癌（M8140/3）：细胞不规则、核仁明显、胞浆丰富、常含黏液，是肺癌中最常见的类型，多表现为周围型。腺癌局部浸润，通过血液转移发生早，易累及胸膜引起胸腔积液。

　　大细胞癌（M8012/3）：细胞大、分化差、形态多样、核大、核仁显著、多发生在周边肺实质，常见大片出血性坏死。癌细胞恶性度高，但相较小细胞癌转移时间晚，手术切除机会大。

　　3、肿瘤分期（以常见非小细胞癌为例）

　　Ⅰ期属于早期，指肿瘤位于肺组织中，尚未发生转移。（C34）

　　Ⅱ期属于中期，指癌细胞已经转移到了肺门附近的淋巴结。（C34+C77.1）

　　Ⅲ期属于中晚期，指癌细胞已经进一步转移到纵隔或肺外淋巴结。（C34+C77.1）

　　Ⅳ期属于晚期，指肿瘤出现胸膜转移、胸腔积液或全身多处转移，如肝、脑、骨等。（C34+C78.2）

　　02 ICD分类

　　ICD关于肿瘤是双轴心分类，首先是组织形态学编码，其次是部位编码。

　　1、组织形态学编码

　　肺肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶性肿瘤，淋巴组织细胞肿瘤，异位起源性肿瘤和转移性肿瘤五大类。临床所述肺癌（支气管肺癌）常指肺恶性上皮性肿瘤，是起源于支气管上皮、支气管黏液腺、细支气管上皮及肺泡上皮等肺部的恶性上皮性肿瘤。肺癌的组织形态学与解剖关系密切，例如，鳞状细胞癌通常起源于中央支气管附近，腺癌通常起源于外周肺组织。

　　2、部位编码：按支气管（分级）与肺叶分类

肺癌部位ICD亚目分类

肺叶及支气管分级

　　03 编码要点

　　1、混合癌

　　原发性肺混合癌简称肺混合癌是一种临床上少见的肺癌类型，表现为同一病例甚至同一张切片中可以出现两种或两种以上组织病理类型的混合。混合形式以腺癌/鳞癌、小细胞癌/鳞癌最为常见，但几种主要组织类型的各种形式的混合都可出现【1】；编码规则：当一个肿瘤形态学诊断包含着两个具有不同编码的定性形容词，如果没有一个能同时说明两个性质的编码，则采用较大的编码，因为其更具特异性。例如，病理结果：肺乳头状腺癌（M8260/3），腺泡细胞囊腺癌（M8551/3），取病理编码较大的腺泡细胞囊腺癌为主要的组织形态学编码。

　　2、交搭跨越恶性肿瘤的损害

　　当涉及的部位是两个或更多并且起源不能确定时，分类于亚目C34.8。

　　3、多原发恶性肿瘤(MPMNs)

　　又称重复癌、多重癌等，是指同一个体同时或先后发生两种或以上原发性恶性肿瘤。以肿瘤出现时间的先后分为两种:若两种恶性肿瘤同时或在6个月内先后发生的称为同时性MPMNs；6个月以上发生的称为异时性MPMNs。MPMNs与本身肿瘤的复发或转移，在治疗和预后方面有着根本的不同【2】。诊断标准:(1)每一种肿瘤必须证实为恶性肿瘤；(2)每一种肿瘤必须具有各自独特的病理学形态；(3)必须排除转移或复发的情况；当同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗时，C97作为主要编码；如果只治疗了其中的某一个肿瘤，则以该肿瘤为主，C97作为附加编码。

三种癌的特征区别

　　4、主要诊断选择原则见《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》说明一，23。

　　04 案例分析

　　【诊疗经过】患者男，因“咳嗽，咳白色痰，痰中带血"入院，患者XX日行胸部CT示左肺下叶空洞，考虑炎性改变；双肺结节灶，纵隔可见多个淋巴结。给予多次规范抗感染治疗，症状无缓解。经上级医院会诊，不排除肺癌。遂行胸腔镜下左下肺切除术及纵隔淋巴结清扫术。

　　【病理报告】(左下)肺中低分化腺癌，部分为大细胞癌。肿瘤大小:2*1.5*1cm，伴坏死并囊腔形成，支气管切缘未见癌组织，肺门淋巴结见转移1/4。

　　【编码结果】

　　C34.300x003左肺下叶恶性肿瘤；M81400/3腺癌。

　　C77.102肺门淋巴结继发恶性肿瘤。

　　32.5001胸腔镜下全肺切除术伴纵隔淋巴清扫。

　　【编码解析】患者肺癌病灶为于左下叶，分类于C34.3；病理示多种形态成分，表现为混合型肺癌，其主要成分为腺癌（M81400/3），部分为大细胞癌（M80120/3），当无一种形态同时说明两个性质的编码，则采用较大的编码，归类在腺癌。

　　05肺癌内科的常见ADRG分组

肺癌的内科常见ADRG

　　注意：

　　1、肺癌的ADRG分组方案需区分住院目的，例如当患者仅有影像学异常，临床无法诊断肺癌时，应按肺占位性病变编码。

　　2、临床应注意避免使用肺肿瘤（D38.1）这种笼统诊断，由于病理迟归等问题，编码员应及时核对结果修正肿瘤的部位编码；

　　3、肿瘤相关的并发症应填写完整，在最新CHS1.2分组方案内常见并发症，例如，恶液质、化疗后骨髓抑制等属于有效cc。

　　06编码练习

　　胸腹部CT提示：左肺门肿块，考虑左肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，建议支气管镜检查；左主支气管口可见大量白色泡沫样分泌物聚集管口，予以吸除，进镜后见球形新生物堵塞左主支气管，上缘距隆突约3.5cm，触之易出血，表面可见小血管，新生物予钳夹活检8块送病理。病理结果：肺小细胞癌，部分鳞状细胞癌。

　　该案例正确的诊断编码有（ICD医保2.0版）

　　A、C34.900x001肺恶性肿瘤

　　B、C34.000x002左主支气管恶性肿瘤

　　C、M80410/3小细胞癌

　　D、M80452/3小细胞-鳞状细胞癌

　　参考文献

　　【1】周丽华.92例原发性肺混合癌临床特点及其与预后的相关性分析[D].中南大学,2010.

　　【2】王鑫洪,林考兴.多原发恶性肿瘤病因及发病特点[J].中国老年学杂志,2013,33(20):5216-5217.

　　【上期练习回顾】

　　手术经过：取正中切口5～8cm，向两侧分离至关节突外侧缘，保留小关节关节囊。在C型臂X线机指引下植入4枚椎弓根钉，全椎板减压，暴露突出的椎间盘；摘除突出的髓核，处理好椎间隙，植入大小合适的Cage（钛合金）和松质骨骨粒，C型臂X线机透视见融合器位置良好后，连接两侧钛棒并加压锁紧，冲洗，留置引流管，缝合伤口。

　　不应编码的操作有（ICD医保2.0版）：

　　A、03.0900x026腰椎后路椎板切除减压术

　　B、80.5100x038腰椎间盘髓核切除伴椎板切除术

　　C、78.5900x022椎弓根钉内固定术

　　D、84.5100x006钛合金脊椎融合物置入术

　　解析：患者后入路行腰椎融合术，术中行腰椎间盘髓核摘除椎板减压，cage植入融合。03.09是单纯椎板切开术仅用于脊髓神经根减压术，不伴有椎间盘及髓核的处理。78.59是融合过程中的内固定，包括在手术过程无需编码，故选AC。

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