5月23日15:00-16:00【奇点医管面对面】第4期在奇点数智研究院顺利开播，老师从月度结算的6个步骤中挑选了其中医院着力院内管理的5个环节：清单数据上传、清单数据分组、月度结算反馈、指标解析和运行分析开展了详细解读，课后提问络绎不绝。

　　【奇点医管面对面】讲师团感谢本次观看课程的所有老师，感谢您的信任和支持，也请各位同仁持续关注我们每周四三点的直播课，在这里，我们共融医管经验，共聚医管人心~

　　5月30号15:00

　　第5期·《支付|DRG/DIP医保支付全链路管理——争议处理》邀您收看~

本期摘要

　　每月月初，以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由市医药采购与基金结算中心按预结算数的90%拨付给各级医保经办机构（不同地区的预拨付比例可能不同），再由各级医保经办机构拨付给属地各定点医疗机构，作为月度结算预拨。剩下的部分作为年终清算的风险调节金，因此，月结-年清是息息相关的。这也是在年终清算课题后紧跟月度结算专题课安排的原因。

　　月度结算通常从这6步进行理解：清单数据上传、清单数据分组、月度结算反馈、指标分析、运行分析和月度拨付。前5个过程也是医疗机构可以院内管理的重要环节，这是咱们今天重点回顾的。

　　01  清单数据上传：4步上传

　　清单数据上传是院内准备的第一步，医疗机构需明确在清单上传时段内，根据清单数据上传要求开展清单数据审核，完成住院数据上传。

　　1、清单上传时间

　　患者出院结算10日内，次月10日前全部上传。部分地区是次月7个工作日内，具体以各地区政策为准。

　　2、清单数据要求

　　应按照国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知中明确提到的193个字段的填写要求开展数据审核。

　　可以将质控工作分为严重和一般错误等级进行质控，杜绝严重错误等级，如性别、手术操作代码字段长度不符、值域不符情况，这类问题将直接影响清单能否上传；规避一般错误等级，如实际住院天数填写不正确、新生儿出生体重不合理、手术操作重复、诊断编码不合理等准确性的情况，此类问题将对分组和结算产生影响。

　　3、结算前审核

　　通常分组前经办机构会设置专门负责审核的业务部门负责结算前审核工作，对定点医疗机构上月结算的所有住院病例按最终有效上传的医保基金结算清单进行分组及结算前审核。

　　结算前审核重点一般包括疾病标准认定审核、医保基金结算清单完整性审核、编码逻辑合理性审核等，审核结束通过终审标识体现。

　　以上才算是走完了清单上传的工作流程。

　　4、住院数据上传

　　定点医疗机构应及时为参保患者办理出院结算及完成病案审核，于出院结算之日起7个工作日内向经办机构上传参保患者医保基金结算清单等数据信息。

　　DRG分组前对医保基金结算清单的完整性、合理性、规范性审核上传后可能出现2种情况：

　　1、审核通过的病例允许定点医疗机构在医保基金结算清单上传之日起5个工作日内多次自动撤回修改并重传；

　　2、对于首次上传审核不通过的医保基金结算清单，只允许从审核不通过之日起3个工作日内对清单数据进行1次修改重传。

　　这里医疗机构需要重视清单上传率指标情况，将直接反映首次清单上传的成功率。

　　02 清单数据分组：DRG与DIP

　　医保经办机构会通过医保业务系统及时的对规定时间内上传的最后一次医保基金结算清单信息进行分组结算。

　　这里区分一下DRG和DIP，很多地区的DRG分组月结与年清是保持一致的，用的同一套分组与结算标准。而DIP在进行年终清算的时候通常会进行重新测算，与月度结算时或会存在差异，因此对于DIP地区，尤其需要关注每月的入组情况，同时对于入组不合理的病种及时提出申诉。也可以在年终清算时关注一下新技术新项目是否在年终的时候被考虑到，有了新的政策，如果没有，可以在年终谈判中再次提出。

　　03 月度结算反馈：10种情况

　　经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数、差异系数进行月度结算。月度结算比例一般为90%左右，其余作为质量保证金在年终清算时使用。这十种情况请做好管理：

　　1、正常入组病例

　　某定点医疗机构月结算金额=∑（各DRG组病例支付标准×病例数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用）×月度结算比例-审核稽核扣款。

　　值得注意的是，由于当前很多地区都是在支付标准减去患者自费等费用后再乘以医疗机构系数的计算公式，对于医疗机构系数大于1，主要体现在三级及以上的医疗机构，将可能发生自费患者费用越高，医院拿到的医保基金补偿越少的情况，一定要控制患者自费。

　　2、高倍率病例

　　通常把大于支付标准2-3倍的病例纳入高倍率病例，有些DRG地区是把权重小于1的，大于支付标准3倍以上的纳入高倍率；假如权重位于1-2之间，大于支付标准2.5倍以上的纳入；对于权重大于2的，大于支付标准的2倍才定义为高倍率，权重更大的还有对应的定义高倍率的区分标准，这类方式就是DRG后支付中会越来越常见到的逐渐完善的过程。

　　3、低倍率病例

　　一般将住院天数≤2天病例定义为低倍率病例（日间手术病例除外），有些地区还划分低倍内科、低倍外科，低倍率内科按项目付费结算或换算成分值进行预支付，而低倍率外科还是按照标准支付，鼓励日间手术，非手术室的外科操作。部分将低倍率换算成分值的地区，由于基金不足，会出现低倍率亏损情况。

　　4、不稳定病组

　　一般按项目付费结算。（一般特指该地区历史数据中小于20例）

　　5、未入组病例

　　由于疾病诊断、手术操作编码不规范、数据错误或不准确等原因导致未能正常入组的病例（0000组病例）。一般按项目付费结算基金支付金额的40%结算。

　　6、歧义病例

　　通常情况将主要诊断和主要手术操作不匹配的病例叫做歧义病例（即QY组病例）。

　　通常将按项目付费结算基金支付金额的50%结算，部分地区按照正常分组测算权重、或者按照该地区最低权重结算。

　　有些地区由于数据不规范导致歧义组的分值反而高于正常入组值，导致部分医疗机构故意多传歧义病例，这种情况将可能导致2种情况：

　　1.扰乱历史数据的真实性，对下一年度病组分值测算产生负面导向；

　　2.医保局通常很快就会发现这种情况，当排除掉分组和新技术等背景因素导致的歧义情况。

　　对于有意多传歧义病例的医疗机构将进行重点监控，或涉及违规处罚。

　　7、未在规定时间上传的清单病例

　　对于这类病例一般会归入0000组病例，按项目付费结算基金支付金额的40%结算。

　　8、现行分组方案暂未包括的住院病例

　　在DIP结算地区是非常常见的，因为DIP的分组逻辑是基于历史数据的测算，先产生后分组，尤其对于没有保底组设置的地区，这类病例并不少见。

　　这类病例通常会暂归入0000组病例，按项目付费结算基金支付金额的40%结算。医疗机构可在年终清算中注意一下这类病例是否已经按政策分组，或申请纳入特殊病例进行单议核算。

　　9、“双通道”管理的谈判药品

　　为了防止双重拨付，一般“双通道”管理的谈判药品单独支付实行“双通道”管理的谈判药品单独支付。定点医疗机构住院使用“双通道”管理的谈判药品，通过季度核算，经第三方病例核查、市DRG付费专家评议，对合理的谈判药品费用单独支付。使用“双通道”管理的谈判药品病例结算费用=DRG付费标准+谈判药品报销费用，对于涉及到双通道药的医疗机构需要主要这一点。

　　10、其他情况

　　经统筹地区经办机构核准的其他情况，可按项目付费结算。

　　走通清单数据的4步，完成上传，按照本地理解DRG与DIP对应清单分组月度结算方式，做好日常10种情况的病例监管，打好月结年清的结算前基础。

　　基于以上这3部分的详细回顾，相信医疗机构能对月度结算已经有一定程度的认识，下篇咱们继续月度结算要点回顾。