DRG是否能够在医疗机构内成功落地，高质量的数据是重中之重。错误的编码将会造成病案DRG不入组或入错组情况，这一结果将严重影响付费效率。对此，奇点智保旗下DRG/DIP知识服务平台奇点学苑特别推出《DRG分组与编码实操》系列文章，遴选常见病种，结合真实案例，从“临床-分类-分组”角度出发，解决医院合规填报的刚需问题。

　　上期我们详细介绍了脑卒中的临床分类、ICD-10分类以及常见分组。文章回顾☞CHS-DRG分组与编码实操系列丨脑卒中（上）

　　本篇内容，我们着重对脑卒中的治疗方式进行梳理，并将常见治疗方式与ADRG分组对照，方便质控、医保、病案及临床相关工作人员查看使用。

　　01 脑卒中的治疗分类

　　缺血性脑血管病占脑血管病的80%以上，属于高致残类、高致死类的中枢神经系统疾病。目前，缺血性脑血管疾病的治疗大体可以分为3类：药物治疗、外科治疗和血管内介入治疗。

　　药物治疗：

　　1、静脉溶栓治疗：公认的静脉溶栓治疗时间窗是发病4.5小时内，重组组织型纤溶酶原激活物进行溶栓治疗。

　　常用编码：99.1000血栓溶解药的注射或输注

　　2、动脉溶栓治疗：针对颅内主要供血动脉的闭塞、神经功能缺损严重症状出现小于6小时，未能进行静脉溶栓的卒中患者。

　　常用编码：99.1008脑动脉内溶栓术

　　外科治疗：

　　颈动脉内膜剥脱术：是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由于斑块脱落引起脑卒中的一种方法，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。常用编码：38.1200x003颈动脉内膜剥脱术

　　血管内介入治疗：

　　急性期，当出现颅内、外大动脉突发闭塞时，可以给予动脉溶栓、支架取栓、球囊扩张等治疗措施，大约80%-90%的患者可以达到血管再通的目的；

　　稳定期，当合并有颅内、外动脉严重狭窄时，需要给予血管内支架植入术，包括锁骨下动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉等。

　　1、血管扩张成形术：应用球囊扩张已形成狭窄的血管部位。

　　常用编码：经皮入脑前的血管修补术00.61；经皮颅内血管修补术00.62

　　2、血管内支架植入术：在病变段置入内支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的。

　　常用编码：颈动脉支架经皮置入00.63；其他颅外动脉支架经皮置入00.64；颅内血管支架经皮置入00.65

　　3、机械取栓：经皮脑血管内取栓术是治疗脑梗死的一线血管内治疗方式，通过可回收支架或血栓抽吸系统去除血栓。

　　常用编码：39.7400x002经皮颅内动脉取栓术

　　目前，血管内介入治疗是治疗脑血管病最重要的方法之一，以下重点分析“血管内介入治疗”的分类重点和应用实例。

　　02 ICD-9-CM3脑梗死血管内介入治疗的分类

　　脑梗死手术的相关术式和解剖部位对分类有直接影响，其中颈内动脉和椎动脉解剖特殊，跨越颅内和颅外。椎动脉按照现代分段法：颅内段（V4）和颅外段（V1-V3）；颈内动脉Bouthillier分段法：颅内段（C2-C7）和颅外段（C1）。

脑梗死血管内介入治疗ICD-9-CM3分类

　　03 编码要点

　　00.61-00.65另编码：

　　分叉血管编码要点：

　　1、脑动脉分为颈内动脉系和椎-基底动脉系。

　　一般临床将颈内动脉，大脑前动脉的A1段，大脑中动脉的M1和M2段，椎动脉，基底动脉和大脑后动脉的P1段列为大血管。以上大血管分叉部位不仅是动脉粥样硬化和缺血性脑血管病的好发部位，还是神经介入手术常见的操作部位。在此部位进行了球囊扩张成形术、支架置入术或是取栓术时就是进行了血管分叉处的操作，此时应使用编码00.44；另外，大血管进行了支架置入、球囊扩张或取栓术，并且同时在边/穿支血管使用了边支保护技术，此时应当使用编码00.44。[1]

参考：脑动脉常见的血管分叉部位

　　2、分类于00.44，是冠状血管和周围血管手术的附加编码。00.44同一次手术只能编码1次。

　　常见编码问题

　　Q：0.61-00.65；39.74下都有另编码99.10的注释，是必须编码么，如何理解？

　　A：根据实际注射药物情况编码，但要注意阿替普酶和盐酸替罗非班的区别。两者药理作用不同，互不包括：

　　①阿替普酶：是一种血栓溶解药，常用名：阿太普酶、阿特普酶、栓体舒、组织纤溶酶原激活剂、组织纤维蛋白溶酶原激活剂、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂；编码：99.10血栓溶解药的注射或输注

　　②盐酸替罗非班：是一种抗血小板药，别名替洛非巴，非肽类血小板受体GPⅡb/Ⅲa高选择性拮抗剂；编码：99.20血小板抑制药的注射或输注

　　04 案例分析

　　【主诉】：头晕伴走路不稳31小时。完善颅脑磁共振DWI+MRA检查后见基底动脉及双侧大脑后动脉闭塞。

　　【临床诊断】：1.脑梗死2.高血压3级3.椎-基底动脉狭窄继发血栓形成

　　【手术名称】：脑血管造影术；右侧椎动脉V4段狭窄继发血栓形成Solitaire支架取栓术；抽栓术；右侧椎动脉V4段狭窄球扩支架血管成形术

　　【手术经过】：

　　seldinger技术建立右股动脉通路......左侧椎动脉纤细，血流止于V4段，mTICI分级0级，导丝配合微导管选入右侧椎动脉闭塞段远端，复查造影明确远端真腔，沿微导管置6*30mmSolitaire支架，于闭塞段内释放支架，沿取栓支架置入5F中间导管抽吸，但血栓块较大，抽吸困难，于是更换React71抽吸，5分钟后负压抽吸状态下取出Solitaire支架，抽出大量暗红色血栓及软组织物，经导管给予注射用盐酸替罗非班12.50mg。复查造影：右侧椎动脉V4段及其远端分支血流恢复至Ⅱa级(mTICI分级)，右侧椎动脉V4段可见重度狭窄，狭窄程度约为90%左右，沿导丝分别置入FocuStar神经血管球囊1.5*09mm和2.0*15mm扩张狭窄段，沿导丝于于右侧椎动脉V4狭窄段植入3.0*18mm球扩支架一枚，复查造影示：右侧椎动脉及其远端分支血流恢复至Ⅲ级(mTICI分级)，颅内血管无缺如。缝合器缝合穿刺部，术毕。

　　【解析】

　　1、诊断：临床定位定性诊断明确，责任血管：椎-基底动脉V4，病因：血栓形成至闭塞；故应编码为I63.207（椎动脉闭塞脑梗死）。

　　注意：虽然椎-基底动脉V4临床属于颅内段，但按照目前ICD-10分类结构，归纳于I63.2(入脑前动脉)，结构上存在冲突，但内涵一致即可，未来调整空间可参考ICD-11。

　　2、手术：

　　①椎动脉闭塞（V4颅内段），取栓术：39.7400x002经皮颅内动脉取栓术；索引：去除-栓子--颅内血管---血管内入路39.74。

　　②椎动脉V4段继发重度狭窄，支架成形术：00.6400x009经皮椎动脉支架置入术；索引：插入-支架（支架植入）动脉（裸）（结合的）（药物涂层）（非药物洗脱）---脑血管的----入脑前的（颅外）00.64；球囊扩张术：00.6102经皮椎动脉球囊扩张成形术；索引：修补术-动脉NEC--经---血管内入路----经皮颅外血管修补术（用于支架插入）00.61。

　　③抗血小板，减少血栓形成风险，经导管给予注射用盐酸替罗非班：编码99.2000x002血小板抑制剂输注；索引：输注-GPIIB/IIIa抑制剂99.20，或者查，输注-替罗非班99.20。

　　④其他：88.4101脑血管造影，00.4000单根血管操作，00.44分叉血管操作，00.45置入一根血管支架。

　　注意：取栓术的支架和解决狭窄的支架不是一个类型，在编码取栓术时，涉及的取栓支架不要编码。

参考图：取栓支架

参考图：支架成形术

　　05 脑梗死治疗方式的常见ADRG分组

　　（CHS1.0版）

脑梗死常见治疗ADRG

　　注意：目前静脉注射阿替普酶溶栓，在ICD-9-CM3医保2.0字典中无具体扩展码，归类在99.1000血栓溶解药的注射或输注，属于灰色编码，CHS1.0为无效分组代码，会导致病例进入内科组，无法体现真实资源消耗。最新CHS1.2分组方案中，已为静脉溶栓取消灰色限制，为其分配合适的ADRG分组结果BL1。

参考图：CHS1.2静脉溶栓分组方案

　　06 编码练习

　　【本期练习】造影见颈内动脉C6段狭窄约90%，全麻下行颈内动脉支架置入术。

　　该案例主要手术应选择下列哪项？（ICD医保2.0版）

　　88.4100脑动脉造影术

　　00.6300颈动脉支架经皮置入术

　　00.6500x008经皮颅内动脉支架置入术

　　00.4500置入一根血管支架

　　【上期练习回顾】

　　急性脑梗死，责任血管定位于左侧大脑中动脉供血区域以及右侧大脑中动脉皮层支可能。进一步完善血管超声、头颈部血管CTA明确病变血管以及发病机制.......患者存在有先心病房间隔缺损手术病史以及颈部血管病变病史，头颅CT提示:左侧额颞岛叶、基底节区及侧脑室旁大片梗死脑内多发陈旧梗死灶脑萎缩。结合患者病史特点，考虑心源性栓塞可能性大。

　　该案例主要诊断应选择以下哪项？（ICD医保2.0版）

　　A I63.900脑梗死

　　B I66.001大脑中动脉狭窄

　　C I63.402大脑动脉栓塞引起脑梗死（正确）

　　D I63.905多发性脑梗死

　　解析：患者责任血管定位于大脑中动脉，病史提及心脏病，考虑病因为心源性栓塞。故应分类于I63.402大脑动脉栓塞引起脑梗死。